Skoči na glavni sadržaj Skoči na pretragu

Languages

English English EN

Naknada troškova korištene zdravstvene zaštite

Zdravstvena zaštita koja je korištena u hitnom slučaju

Što je hitna medicinska pomoć

Hitna medicinska pomoć podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje. Ostvaruje se, u pravilu, bez uputnice u zdravstvenom ustanovama koje imaju sklopljen ugovor sa HZZO-om za djelatnost hitne medicine, hitne službe bolničke zdravstvene ustanove odnosno kod najbližeg doktora medicine.

Ako je osigurana osoba koristila zdravstvenu zaštitu u hitnom medicinskom slučaju, ima pravo na povrat plaćenih troškova čak i ako je zdravstvenu zaštitu koristila u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u Republici Hrvatskoj s kojima HZZO nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite.

Zahtjev za naknadu troškova

Podnosi se u pisanom obliku regionalnom uredu odnosno područnoj službi HZZO-a koji je nadležan prema mjestu prebivališta odnosno boravišta osigurane osobe.

Osnova za povrat troškova

Nalaz, mišljenje i ocjena liječničkog povjerenstva HZZO-a o tome da se u konkretnom slučaju radi o zdravstvenoj zaštiti iz obveznoga zdravstvenog osiguranja pruženoj u hitnom slučaju.

Visina odobrenog povrata troškova

Najviše u visini vrijednosti zdravstvenog standarda utvrđenog ZOZO-om odnosno općim aktima HZZO-a.

Neopravdano naplaćena zdravstvena usluga

Pravo na naknadu troškova

Osigurana osoba ima pravo na naknadu troškova korištene zdravstvene zaštite ako joj je ugovorni subjekt HZO-a neopravdano:

  • naplatio zdravstvenu uslugu
  • odbio pružiti zdravstvenu zaštitu uvjetujući potonju prethodnom kupnjom ugradbenih odnosno potrošnih materijala ili lijekova s osnovne liste lijekova za koje osigurana osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima HZZO-a
  • odbio propisati na recept lijek s osnovne liste lijekova odnosno po izboru osigurane osobe s dopunske liste lijekova za koji osigurana osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima HZZO-a
  • naplatio u cijelosti ili djelomice odobreno ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu
  • uputio osiguranu osobu da zdravstvenu zaštitu, koju ima ugovorenu sa HZZO-om, koristi u negovornoj zdravstvenoj ustanovi odnosno kod neugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a koja zdravstvena zaštita je za osiguranu osobi bila medicinski indicirana.

Zahtjev za naknadu troškova

Zahtjev se podnosi u pisanom obliku nadležnom regionalnom uredu odnosno područnoj službi HZZO-a koji je nadležan prema mjestu prebivališta odnosno boravišta osigurane osobe.

Zahtjevu se prilaže:

  • originalna medicinska dokumentacija
  • original osobnog računa za plaćenu zdravstvenu uslugu odnosno original računa za plaćeni lijek, ugradbeni ili potrošni materijal te ortopedsko ili drugo pomagalo odnosno dentalno pomagalo/napravu koji glasi na ime osigurane osobe koja je koristila zdravstvenu zaštitu.

Osnova za povrat troškova

  • utvrđene sve relevantne činjenice iz kojih nedvojbeno proizlazi da je u konkretnom slučaju došlo do kršenja ugovornih obveza ugovornog subjekta HZZO-a te
  • nalaz, mišljenje i ocjena liječničkog povjerenstva HZZO-a u kojem je utvrđeno da se radi o korištenju zdravstvene zaštite koja je medicinski indicirana za osiguranu osobu i na koju ima pravo u skladu sa ZOZO-om i općim aktima HZZO-a.

Nemogućnost naknade troškova korištene zdravstvene zaštite

Osigurana osoba nema pravo na naknadu troškova obavljene zdravstvene zaštite na teret obveznoga zdravstvenog osiguranja ako je:

  • zdravstvenu zaštitu koristila u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili u neugovornoj ordinaciji privatne prakse
  • zdravstvenu zaštitu koristila na području Republike Hrvatske kod ugovornih subjekata HZZO-a mimo uvjeta i načina propisanih ZOZO-m i općim aktima HZZO-a
  • nabavila ortopedsko ili drugo pomagalo kod neugovornog isporučitelja ili u inozemstvu odnosno kod ugovornog subjekta HZZO-a, ali bez prethodnog odobrenja HZZO-a i ovjere potvrde o pomagalu od strane HZZO-a
  • kupila lijek koji nije utvrđen osnovnom listom lijekova i dopunskom listom lijekova.

U navedenim slučajevima osigurana osoba obvezna je u cijelosti snositi nastale troškove.

Podijeli

Tagovi