Kontrola i nadzor

Kontrola i nadzor ugovornih obveza

Hrvatski Zavod za zdravstveno osiguranje, u skladu sa svojom zakonskom obvezom, na osnovu izvješća, evidencija i podataka koje Zavodu dostavljaju ugovorni partneri Zavoda koji su uključeni u mrežu javne zdravstvene službe, provodi kontinuirani nadzor nad izvršavanjem ugovornih obveza ugovornih partnera Zavoda, a neposrednim uvidom u rad i dokumentaciju pojedinog ugovornog partnera provodi postupak kontrole ugovornih obveza, u pravilu, u prostorijama ugovornog partnera. Nadzor i kontrola nad izvršavanjem ugovornih obveza ugovornih partnera Zavoda provodi se s ciljem pravovremenog uočavanja i sprječavanja daljnjeg kršenja ugovornih obveza i otklanjanja možebitnih posljedica koje kršenje ugovornih obveza ima na pravovremeno i potpuno ostvarivanje prava osiguranih osoba Zavoda na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Nadzorni i kontrolni poslovi nad izvršavanjem ugovornih obveza, obuhvaćaju i kontrolu nad primjenom odgovarajućih zakonskih i podzakonskih propisa, međunarodnih ugovora o socijalnom osiguranju, zakonitosti rada prema propisima Europske unije o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti i ostalih općih i pojedinačnih akata. Kontrole koje provodi Zavod mogu biti redovne i izvanredne. Redovne kontrole se provode prema Planu i programu provođenja redovnih nadzornih poslova za pojedinu kalendarsku godinu koji donosi ravnatelj Zavoda, a izvanredne kontrole se provode na temelju posrednih ili neposrednih saznanja o kršenju ugovornih obveza. Ovlasti i način rada kontrolora Zavoda, kao i način na koji se provode kontrole pri ugovornim partnerima Zavoda ili u organizacijskim jedinicama Zavoda, uređen je i odvijaju se po točno propisanom postupku kako to nalažu odredbe Pravilnika o načinu provođenja nadzora i kontrole. U priloženim HZZO vodičima za kontrolu ugovornih obveza pobliže su opisana prava i obveze ugovornih partnera, svrha i cilj kontrole ugovornih obveza, postupak i način provođenja kontrole, kao i radnje koje Zavod poduzima nakon provedene kontrole.

1. HZZO Vodič za kontrolu ugovornih obveza bolničkih zdravstvenih ustanova (.pdf)
2. HZZO Vodič za kontrolu ugovornih obveza u djelatnostima primarne zdravstvene zaštite (.pdf)
3. HZZO Vodič za kontrolu ugovornih obveza isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala (.pdf)
4. HZZO Vodič za kontrolu privremene nesposobnosti za rad osiguranika (.pdf)

Obavijest o provedenim nadzorima i kontrolama u 2012. godini

Zavod je u 2012. godini proveo ukupno 4.414 kontrola pri ugovornim partnerima Zavoda i izrekao 1.063 različitih mjera. Od toga 498 opomena, 455 opomena s naplatom štete, 83 opomene s novčanom kaznom, 12 opomena s novčanom kaznom i naplatom štete, 11 opomena pred raskid ugovora, a pokrenuta su i 4 postupka za raskid ugovora. Na planu unutarnjih kontrola posebno ističemo izradu detaljnog akcijskog plana za racionalizaciju šalterskog poslovanja kojim se u Zavodu automatiziraju određeni poslovni procesi i time minimizira potreba osiguranih osoba da dolaze na šaltere Zavoda. Također, radi podizanja efikasnosti rada nadzora i kontrole, tijekom 2012. godine uspostavljena je trajna edukacija provoditelja kontrole kroz odgovarajuće radionice. Radionice su organizirane i provedene u regionalnim uredima Zavoda, a sadržaj njihova rada, proveden kroz predavanja, intervjue i vježbe, odnosio se na otklanjanje najčešćih pogrešaka prilikom provođenja kontrole ugovornih obveza i kvalitetno izvješćivanje.

Obavijest o provedenim nadzorima i kontrolama u 2013. godini

Zavod je u 2013. godini proveo ukupno 4.808 kontrola pri ugovornim partnerima Zavoda i izrekao 1247 različitih mjera. Od toga 441 opomena, 635 opomena s naplatom štete, 127 opomene s novčanom kaznom, 24 opomena s novčanom kaznom i naplatom štete, 13 opomena pred raskid ugovora od toga 8 s novčanom kaznom, a dvije s novčanom kaznom i naplatom štete a pokrenuto je i 7 postupaka za raskid ugovora. Provedeno je i 12 unutarnjih kontrola različitih poslovnih procesa u pojedinim organizacijskim jedinicama Zavoda koje su se odnosile na ujednačavanje kriterija u radu Zavoda, te unaprjeđenje pojedinih poslovnih procesa. Pozitivni učinci radnji koje je tijekom 2013. godine poduzimao Sektor kontrole i kvalitete odrazili su se prvenstveno na smanjenje stope privremene nesposobnosti za rad, dosljednije izvršavanje ugovornih obveza ugovornih partnera Zavoda, racionalizaciju šalterskog poslovanja, te sustavnu edukaciji radnika koji rade na poslovima nadzora i kontrole kako bi se ujednačili kriteriji prilikom izricanja mjera i uspostavilo jednoobrazno postupanje. Kako bi se osiguranim osobama Zavoda još više olakšalo ostvarivanje njihovih prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja i unaprijedila komunikacija sa Zavodom, te povećala efikasnost rada svih organizacijskih jedinica Zavoda, Sektor se u cijelosti prilagodio novom ustroju kontrole i kvalitete na dvije razine ovlasti i odgovornosti koju koordiniraju dvije Službe u Direkciji Zavoda, Služba za nadzor ugovornih obveza i Služba za upravljanje sustavom kvalitete.

Obavijest o provedenim nadzorima i kontrolama u 2014. godini

Zavod je u 2014. godini pri ugovornim partnerima Zavoda proveo ukupno 4.973 kontrole i izrekao 1.866 mjera. Od toga 606 opomena, 776 opomena s naplatom štete, 378 opomena s novčanom kaznom, 95 opomena s novčanom kaznom i naplatom štete, 10 opomena pred raskid ugovora, od toga 7 s novčanom kaznom, a dvije s novčanom kaznom i naplatom štete, a pokrenut je i jedan postupak za raskid ugovora. Provedene su cjelovite unutarnje kontrole u sva četiri Regionalna ureda Zavoda te 6 izvanrednih ciljanih kontrola u Direkciji Zavoda, Regionalnim uredima Zavoda i Područnim službama Zavoda. Nakon provedenih predcertifikacijskih audita i uspješno provedenog certifikacijskog audita, ovlaštena certifikacijska kuće, DNV Business Assurance, dodijelila je Zavodu 21. siječnja 2014. godine certifikat broj: 147885-2013-AQ_HRV-HAA kojim potvrđuje da je sustav upravljanja tvrtke: Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje u skladu s normom ISO 9001 : 2008 i da vrijedi za područje rada „Pružanje usluga obveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja“. Nakon uvođenja sustava upravljanja kvalitetom, Zavod je nastavio postupanje po zahtjevima norme ISO 9001:2008 i tijekom 2014. godine proveo 74 unutarnja audita, kroz koje su auditirana 32 poslovna procesa u Službama Direkcije Zavoda, Regionalnim uredima i Područnim službama Zavoda. Na temelju informacija prikupljenih u cjelovitim kontrolama rada Regionalnih ureda i unutarnjim auditima, kao i osnovom podataka iz evidencija koje se vode u Zavodu, sačinjena je analiza uzroka nepravilnosti utvrđenih u dijelu organizacije poslovanja, kao i u provedbi određenih poslovnih procesa u Regionalnim uredima Zavoda s prijedlogom mjera za njihovo otklanjanje, ujednačavanje rada i unaprjeđenje pojedinih poslovnih procesa.

Obavijest o provedenim nadzorima i kontrolama u 2015. godini

Zavod je u 2015. godini pri ugovornim partnerima Zavoda proveo ukupno 2.411 kontrola i izrekao 1.311 mjera. Od toga 635 opomena, 287 opomena s naplatom štete, 295 opomena s novčanom kaznom, 84 opomene s novčanom kaznom i naplatom štete i 10 opomena pred raskid ugovora, od toga 8 s novčanom kaznom, te dvije s novčanom kaznom i naplatom štete. Provedeno je 8 cjelovitih unutarnjih kontrola u Područnim službama Zavoda i 20 izvanrednih unutarnjih kontrola u različitim organizacijskim jedinicama Zavoda. Vezano za uspostavljeni sustav upravljanja kvalitetom Zavod je u 2015. godine nastavio postupanja prema zahtjevima norme ISO 9001:2008 i tijekom 2015. godine proveo 78 unutarnja audita, kroz koje je auditirano 39 poslovna procesa u Službama Direkcije Zavoda, Regionalnim uredima i Područnim službama Zavoda. Realiziran je Projekt pod nazivom „Nepripadne isplate“ koji se odnosio na potraživanja za nepripadne isplate novčanih naknada i potpora osiguranim osobama Zavoda, te je predloženo ukupno 13 aktivnosti (radnji) za otklanjanje utvrđenih nepravilnosti i propusta u radu radnika koje su bili uzrok izvršenja nepripadnih isplata. Primjenom predloženih radnji nađene nepravilnosti svesti će se na najmanju moguću mjeru. Radnici Sektora kontrole i kvalitete sudjelovali su ili su bili nositelji pojedinih aktivnosti i u drugim projektima koje provodi Zavod, kao što su: eHZZO, eRačun, te projekt izrade prijedloga poboljšanja poslovnog procesa obrade, kontrole i plaćanja računa u svezi korištenja zdravstvene zaštite. Tijekom 2015. godine organizirane su i provedene radionice za radnike na poslovima kontrole u sva 4 Regionalna ureda. U radu radionica sudjelovala su 173 radnika Zavoda.

Obavijest o provedenim nadzorima i kontrolama u 2016. godini

Zavod je u 2016. godini pri ugovornim subjektima proveo 6.822 kontrole izvršavanja ugovornih obveza. U 3.750 kontrola ili 55% svih provedenih kontrola nisu utvrđene nepravilnosti. U 3.072 kontrole, odnosno u 45% provedenih kontrola utvrđeno je kršenje ugovornih obveza zbog čega je izrečeno 1.136 opomena, 1.554 opomene s naplatom štete, 274 opomene s novčanom kaznom, 92 opomene s novčanom kaznom i naplatom štete, 12 opomena pred raskid ugovora, od toga 3 s novčanom kaznom i 9 s novčanom kaznom i naplatom štete, a pokrenuta su i 4 postupka za raskid ugovora. Kontinuirano su se provodile kontrole privremene nesposobnosti za rad (nastavno: bolovanje). Ukupna stopa bolovanja u 2016. godini iznosila je 3,06; (na teret poslodavca 1,35, a na teret Zavoda 1,71). U 2015. godini ukupna stopa bolovanja bila je 3,03; (na teret poslodavca 1,41, a na teret Zavoda 1,62). Iz navedenog proizlazi kako je u 2016. godini u odnosu na 2015. godinu ukupna stopa bolovanja bila veća za 0,03, odnosno stopa bolovanja na teret poslodavca bila je manja za 0,06, dok je na teret Zavoda bila veća za 0,09. Broj dana bolovanja veći je u 2016. godini u odnosu na 2015. godinu za 497.324 dana, a broj dnevno bolesnih veći je za 1.442. Kontrolori Zavoda su u 2016. godini proveli 3.534 kontrole bolovanja i pregledali 7.157 osiguranika. U provedenim kontrolama zaključeno je 1.507 bolovanja ili 21% kontroliranih bolovanja.

Zavod je u 2016. godini proveo niz redovnih i izvanrednih unutarnjih kontrola u različitim organizacijskim jedinicama Zavoda, kao i 75 provjera odvijanja pojedinih poslovnih procesa (unutarnjih audita) u skladu sa zahtjevima norme ISO 9001:2008, prema kojoj je u Zavodu certificiran sustav upravljanje. Unutarnje kontrole i provjere doprinijele su ujednačavanju rada svih organizacijskih jedinica Zavoda i unaprjeđenju kontroliranih poslovnih procesa. Tijekom 2016. godine opisano je 15 novih poslovnih procesa te izvršena prilagodba i izmjena 24 ranije opisana poslovna procesa. Tijekom 2016. godine izrađen je i stavljen u funkciju Portal za kontrolore, tzv. K-portal. Portal je uspostavljen radi brze pomoć svim kontrolorima na terenu u nejasnim ili dvojbenim situacijama, te radi jednoobraznog postupanja kontrolora i ujednačavanja prakse provođenja kontrola. Na K-portalu je omogućena razmjena važnih dokumenata i podataka koji se koriste u kontroli, a na portal se dostavljaju i akti o izrečenim mjerama što je značajno umanjilo dosadašnje troškove dostave tih dokumenata u Službu za kontrolu ugovornih obveza Direkcije Zavoda. Radnici Sektora kontrole i kvalitete izradili su „HZZO Vodič za kontrolu ugovornih obveza isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala“ koji je objavljen na web stranicama Zavoda. Izradom ovog zadnjeg vodiča obuhvaćene su sve specifičnosti u postupcima provođenja kontrole pri ugovornim subjektima Zavoda. U okviru cilja koji je Sektor kontrole i kvalitete postavio za 2016. godinu, izrađen je prijedlog optimalne (realne) organizacije rada kontrolora i liječničkih povjerenstva Zavoda s obzirom na nedostatak i nedostupnost doktora medicine za obavljanje poslova kontrole i vještačenja. Radnici Sektora su nastavili i s drugim aktivnostima koje nisu izravno vezane za rad Sektora, od kojih posebno ističemo projekt izrade prijedloga poboljšanja poslovnog procesa obrade, kontrole i plaćanja računa u svezi korištenja zdravstvene zaštite. Na planu edukacije radnika Zavoda koji provode nadzor i kontrolu, organiziran je rad dvodnevne interaktivne radionice. Na radionici su prikazani rezultati rada kontrole u 2015. godini, prezentirano je i raspravljeno o 5 aktualnih tema iz nadzora i kontrole, prikazan je tijek kontrole u dva konkretna predmeta kontrole, a provedena je i vježba vezana za primjenu odredaba Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.

Izvješće o radu Sektora kontrole i kvalitete u 2017. godini

Nadzor i kontrola nad izvršavanjem ugovornih obveza zdravstvenih ustanova i zdravstvenih radnika privatne prakse, odnosno isporučitelja ortopedskih i dugih pomagala koji s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje (nastavno: Zavod) sklapaju Ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, odnosno nabave i distribucije lijekova, ortopedskih i drugih pomagala obavlja se u Zavodu kontinuirano, tijekom cijele godine, kako kroz redovne tako i kroz izvanredne kontrole. Nadzorni i kontrolni poslovi obuhvaćaju radnje i postupke vezane za provjeru i da li ugovorni subjekti Zavoda dosljedno primjenjuju zakonske i pod zakonske propise, propise Europske unije o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti, međunarodne ugovore o socijalnom osiguranju, opće i pojedinačne akte, te ostale obveze preuzete sklapanjem ugovora sa Zavodom. Nakon provedenog nadzora i kontrole, u slučaju nezakonitog postupanja i/ili nepridržavanje ugovornih obveza ugovornim subjektima Zavoda izriču se mjere u skladu s ugovornim odredbama i nalaže otklanjanje uočenih nepravilnosti.

Zavod je u 2017.godini pri ugovornim subjektima proveo ukupno 7.537 kontrola, od toga 7.301 kontrolu na razini zdravstvene zaštite, 31 kontrolu pri isporučiteljima ortopedskih i drugih pomagala 205 kontrola na razini sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite i razini zdravstvenih zavoda. U 5.927 kontrola ili 79 % svih provedenih kontrola nisu utvrđene nepravilnosti. Izrečeno je 1.610 mjera, odnosno u 21% provedenih kontrola utvrđeno je kršenje ugovornih obveza zbog čega je izrečeno 689 opomena, 780 opomena s naplatom štete, 80 opomena s novčanom kaznom, 46 opomena s novčanom kaznom i naplatom štete i 12 opomena pred raskid ugovora, od toga jedna s naplatom štete, dvije opomene pred raskid ugovora s novčanom kaznom i devet opomena pred raskid ugovora s novčanom kaznom i naknadom štete, a pokrenuta su i dva postupka za raskid ugovora.

Ukupna stopa privremene nesposobnosti za rad (PNR) u 2017.godini iznosila je 3,28; od toga 1,56 na teret poslodavca, a 1,72 na teret Zavoda. U 2016. godini ukupna stopa PNR-a bila je 3,06; od toga 1,35 na teret poslodavca, a 1,71 na teret Zavoda. Iz navedenog proizlazi kako je u 2017.godini, u odnosu na 2016. godinu, ukupno stopa PNR-a bila veća za 0,22, odnosno stopa PNR-a na teret poslodavca bila je veća za 0,21, dok je na teret Zavoda bila veća 0,01.

Zbog nepovoljnog kretanja stope PNR-a već u prvim mjesecima 2017. godine izrazito su intenzivirane redovne kontrole PNR-a (pregledano 4 puta više osiguranika nego li u 2016. godini), te je ustrojen i rad posebnih povjerenstava za izvanrednu kontrolu PNR-a. U svibnju 2017. godine osnovano je Povjerenstvo za izvanrednu kontrolu PNR-a za Dg. F000-F99 u čijem radu sudjeluju i specijalisti psihijatrije, a u rujnu 2017. godine i povjerenstva za sve ostale bolesti. Kontrolori Zavoda su u 2017. godini proveli 4.983 kontrole PNR-a pri ugovornim subjektima Zavoda i pritom pregledali 9.378 osiguranika i zaključili 2.643 PNR-a ili 28% kontroliranih PNR-a. Nadalje, u okviru rada posebnih povjerenstava za kontrolu PNR-a pregledano je 1.270 osiguranika i zaključeno 467 PNR-a ili 37 % kontroliranih PNR-a.

U 2017. godini, sveukupno je pregledano 10.648 osiguranika i zaključeno 3.110 PNR-a ili 29 % kontroliranih PNR-a.

Osim kontrola PNR-a, na primarnoj razini zdravstvene zaštite kontrolori Zavoda provodili su i kontrole prihodovanja PZZ ordinacija, kontrole propisivanja lijekova, kontrole naplate sudjelovanja osiguranih osoba u troškovima zdravstvene zaštite, kontrole računa koje ugovorni subjekti ispostavljaju Zavodu, kontrole radnog vremena i drugo. Kontrolirano je propisivanje i isporučivanje ortopedskih pomagala te poslovanja i izvršavanja ugovornih obveza u ustanovama ugovorenim na sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene zaštite.

Izvješće o radu Sektora kontrole i kvalitete u 2018.

Nadzor i kontrola nad izvršavanjem ugovornih obveza zdravstvenih ustanova i zdravstvenih radnika privatne prakse, odnosno isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala koji s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje (nastavno: Zavod) sklapaju Ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, odnosno nabave i distribucije lijekova, ortopedskih i drugih pomagala obavlja se u Zavodu kontinuirano, tijekom cijele godine, kako kroz redovne (planirane) tako i kroz izvanredne kontrole. Nakon provedenog nadzora i kontrole, u slučaju nezakonitog postupanje i/ili nepridržavanje ugovornih obveza ugovornim partnerima Zavoda izriču se mjere u skladu s ugovornim odredbama i nalaže otklanjanje uočenih nepravilnosti.

Nadzor i kontrola ugovornih obveza provodi se, kao što je uvodno naznačeno, redovno i izvanredno. Redovni, odnosno planirani nadzorni i kontrolni poslovi obuhvaćaju cjelovitu kontrolu rada i izvršavanja ugovornih obveza pojedinog ugovornog subjekta ili trajni nadzor nad pojedinim poslovnim procesima, dok se izvanredne kontrole provode prema uočenim ili trenutno nastalim poteškoćama u ostvarivanju prava osiguranih osoba Zavoda na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno osnovom dojava o kršenju ugovornih obveza.

U 2018. je pri ugovornim subjektima provedeno ukupno 6.016 kontrola, od toga 5.806 kontrola na razini primarne zdravstvene zaštite, 45 kontrola pri isporučiteljima ortopedskih i drugih pomagala i 165 kontrola na razini sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite i razini zdravstvenih zavoda. U 5.107 kontrola ili 85 % svih provedenih kontrola nisu utvrđene nepravilnosti. Izrečeno je 909 ugovornih mjera, odnosno u 15 % provedenih kontrola utvrđeno je kršenje ugovornih obveza zbog čega je izrečeno 398 opomena, 377 opomena s naplatom štete, 88 opomena s novčanom kaznom, 41 opomena s novčanom kaznom i naplatom štete i pet (5) opomena pred raskid ugovora od čega, jedna (1) opomena pred raskid, dvije (2) s novčanom kaznom i dvije (2) opomene s naplatom štete i novčanom kaznom.

Na razini primarne zdravstvene zaštite u 2018. provedeno je ukupno 5.806 kontrola od čega najvećim dijelom u djelatnosti opće/obiteljske medicine 5.448 kontrola, djelatnosti zdravstvene zaštite predškolske djece 23 kontrole, djelatnosti zdravstvene zaštite žena 68 kontrola, a u djelatnosti dentalne zdravstvene zaštite provedeno je 193 kontrole.

Kontrole na primarnoj razini zdravstvene zaštite obuhvaćale su kontrole privremene nesposobnosti za rad (nastavno: PNR), prihodovanja ordinacija temeljem računa ispostavljenih za dijagnostičko-terapijske postupke, propisivanja lijekova s Lista lijekova Zavoda, nadzore i kontrole naplate sudjelovanja osiguranih osoba Zavoda u troškovima zdravstvene zaštite na primarnoj razini zdravstvene djelatnosti, kontrole ispravnosti izdavanja lijekova na recept osiguranim osobama Zavoda, kadrovskog normativa te poštivanja radnog vremena.

Ukupna stopa PNR-a u razdoblju siječanj – prosinac 2018. iznosila je 3,46; od toga 1,71 na teret poslodavca, a 1,75 na teret Zavoda. U istom razdoblju 2017. ukupna stopa PNR-a bila je 3,28; od toga 1,56 na teret poslodavca, a 1,72 na teret Zavoda. Iz navedenog proizlazi kako je u razdoblju siječanj – prosinac 2018. u odnosu na isto razdoblje 2017. ukupna stopa PNR-a bila veća za 0,18; odnosno stopa PNR-a na teret poslodavca bila je veća za 0,15 a na teret Zavoda za 0,03. Zbog navedenog intenzivirane su redovne kontrole PNR-a, te se provodila kontrola PNR-a i putem Povjerenstva za izvanrednu kontrolu PNR-a.

Ovlašteni kontrolori Zavoda u 2018. proveli su 4.588 kontrola PNR-a pri ugovornim subjektima Zavoda i pritom pregledali 7.620 osiguranika te zaključili 2.270 PNR-a ili 30 % kontroliranih PNR-a. Posebna povjerenstva za kontrolu PNR-a pregledala su 5.860 osiguranika i zaključeno 2.318 PNR-a ili 40 % kontroliranih PNR-a.

Iz navedenog proizlazi da je u 2018. sveukupno pregledano 13.480 osiguranika i zaključeno 4.588 PNR-a ili 34 % kontroliranih PNR-a, što u odnosu na isto razbolje 2017. znači da je u 2018. pregledano 2.832 više osiguranika i zaključeno 1.478 više PNR-a.

U 2018. provedene su ciljane kontrole prihodovanja u ordinacijama izabranih doktora kod kojih su, temeljem uvida u stanje prihodovanja, uočena značajna odstupanja u prihodovanju po osnovi računa ispostavljenih Zavodu za DTP-e postupke za pojedina razdoblja tijekom 2016., 2017. ili 2018. Temeljem provedenih kontrola ugovornim zdravstvenim radnicima su izrečene ugovorne mjere, i to: osam (8) opomena, tri (3) opomene s novčanom kaznom jedna (1) opomena pred raskid ugovora s novčanom kaznom.

Tijekom 2018. posebna pozornost bila je usmjerena i na kontrole ispravnosti izdavanja lijekova na recept osiguranim osobama Zavoda te su u drugoj polovici 2018. provođene izvanredne ciljane kontrole ispravnosti izdavanja lijekova na recept osiguranim osobama Zavoda u 21 ljekarni/ ljekarničkoj jedinci. Kontrolama je bilo potrebno utvrditi je li cijena izdanog lijeka možebitno viša od cijene lijeka kojeg je propisao izabrani doktor, odgovara li količina i/ili gramaža propisanog i izdanog lijeka te podudaraju li se šifre ATK skupina. U svim kontrolama utvrđeno je kršenje ugovornih obveza te su ljekarnama izrečene mjere opomene uz naknadu štete te umanjenje iznosa po ispostavljenim i odobrenim računima ovisno o mjesecu u kojem je kontrola provedena.

Tijekom 2018. praćeno je i preporučivanje i propisivanje lijekova s Osnovne i Dopunske liste lijekova Zavoda. Kontrole su provođene temeljem nepravilnosti utvrđenih analizom potrošnje pojedinih lijekova propisanih na recept, temeljem predstavki izabranih doktora i pojedinih osiguranih osoba Zavoda te u sklopu redovnih djelomičnih i cjelovitih kontrola bolničkih zdravstvenih ustanova. U 2018. na razini primarne zdravstvene zaštite provedene su ukupno 234 kontrole ispravnosti propisivanja lijekova na recept. U polovici provedenih kontrola nalaz je bio uredan, dok je u ostalim kontrolama utvrđeno kršenje ugovornih obveza te je izrečena jedna opomena, 115 opomena uz obvezu naknade štete i jedna opomena uz novčanu kaznu. U kontrolama preporučivanja pojedinih lijekova provedenih u sklopu djelomičnih i cjelovitih kontrola bolničkih zdravstvenih ustanova utvrđeno je da se u pojedinim slučajevima doktori specijalisti iz ugovornih ustanova Zavoda, prilikom preporučivanja lijekova, nisu pridržavali važećih indikacija/smjernica iz Osnovne i Dopunske liste lijekova Zavoda pa su ustanovama u kojima su zaposleni, sukladno odredbama važećih ugovora, izrečene ugovorne mjere opomene uz umanjenje narednog mjesečnog iznosa za 500,00 kn po svakoj neopravdanoj preporuci.

Na razini sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite te razini zdravstvenih zavoda u 2018. provedeno je 165 kontrola (ciljanih, odnosno cjelovitih), od čega se najveći dio odnosio na kontrole u kliničkim bolničkim centrima u kojima je provedeno 77 kontrola, kliničkim bolnicama 16 kontrola, klinikama osam (8) kontrola, općim bolnicama 29 kontrola, dok je specijalnim bolnicama provedeno ukupno 15 kontrola.

U provedenim kontrolama utvrđeno je kako pojedine ustanove prilikom nabave lijekova, kao i u pojedinim postupcima nabave roba, radova i usluga nisu u potpunosti postupale sukladno odredbama važećeg Zakona o javnoj nabavi. Također, utvrđeno je kako se pojedine ustanove nisu u potpunosti pridržavale odredbi Kolektivnog ugovora za djelatnost zdravstva i zdravstvenog osiguranja i odredbi Uredbe o nazivima radnih mjesta i koeficijentima složenosti poslova u javnim službama te odredbi Zakona o radu. Prilikom ispostavljanja računa za provedeno bolničko liječenje pojedine ustanove nisu se pridržavale Općih i Specijalnih pravila za šifriranje DTS računa, a pojedini zdravstveni radnici ustanova prilikom preporučivanja lijekova na recept nisu poštivali smjernice iz Listi lijekova Zavoda.

Nastavno na saznanja kako se pojedine ordinacije iz djelatnosti primarne zdravstvene zaštite te specijalističko - konzilijarne zdravstvene zaštite u ugovornim bolničkim zdravstvenim ustanovama ne pridržavaju propisanog radnog vremena, Služba je provela i nenajavljene izvanredne ciljane kontrole poštivanja radnog vremena. U ordinacijama primarne zdravstvene zaštite provedene su kontrole u ukupno 132 ordinacije, te su pritom u 86 ordinacija utvrđene nepravilnosti, dok je ostalih 46 nalaza bilo uredno. Izrečeno je 65 opomena, 17 opomena uz novčanu kaznu te jedna opomena uz umanjenje ugovorenih mjesečnih novčanih sredstava. U ordinacijama specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite u ugovornim bolničkim zdravstvenim ustanovama provedene su kontrole u 123 ordinacije, te su pritom u 59 ordinacija utvrđene nepravilnosti, dok je ostalih 64 nalaza bilo uredno. Ukupno je izrečeno pet (5) opomena.

Osim navedenih kontrola, Služba je provela i devet (9) izvanrednih ciljanih kontrola slijedom nepravilnosti utvrđenih nalazom Državnog ureda za reviziju u svim kliničkim bolničkim centrima.

Izvješće o radu Sektora kontrole i kvalitete u 2019.

U 2019. Zavod je pri ugovornim subjektima proveo ukupno 8.251 kontrolu, od toga 7.992 kontrole na razini primarne zdravstvene zaštite, 53 kontrole pri isporučiteljima ortopedskih i drugih pomagala te 206 kontrola na razini sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite i razini zdravstvenih zavoda.U 7.059 kontrola ili 86 % svih provedenih kontrola nisu utvrđene nepravilnosti. Temeljem provedenih kontrola izrečene su 1.192 ugovorne mjere, odnosno u 14 % provedenih kontrola utvrđeno je kršenje ugovornih obveza zbog čega je izrečeno 650 opomena, 376 opomena s naplatom štete, 122 opomene s novčanom kaznom, 31 opomena s novčanom kaznom i naplatom štete, 11 opomena pred raskid ugovora od toga jedna (1) opomena pred raskid ugovora, pet (5) opomena pred raskid ugovora s novčanom kaznom i pet (5) opomena pred raskid ugovora s naplatom štete i novčanom kaznom, te su predložena dva (2) postupka pokretanja raskida Ugovora.Iz navedenog proizlazi kako je u 2019. u odnosu na 2018. Zavod pri ugovornim subjektima proveo ukupno 37 % više kontrola (od toga 38 % više na razini primarne zdravstvene zaštite, 25 % više na razini sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite i zdravstvenih zavoda te 18 % više pri isporučiteljima ortopedskih i drugih pomagala ).Na razini primarne zdravstvene zaštite u 2019. provedene su ukupno 7.992 kontrole od čega najvećim dijelom u djelatnosti opće/obiteljske medicine 7.449 kontrola, zdravstvene zaštite predškolske djece 62 kontrole, zdravstvene zaštite žena 86 kontrola te u djelatnosti dentalne zdravstvene zaštite 287 kontrola.Od ukupno provedenih kontrola u 2019. pri ugovornim subjektima Zavoda ovlašteni djelatnici Zavoda proveli su 5.858 kontrola PNR-a te kontrole PNR-a čine 71 % svih provedenih kontrola. U provedenim kontrolama PNR-a sveukupno je pregledano 15.968 osiguranika i zaključeno 6.230 PNR-a ili 39 % kontroliranih PNR-a, što u odnosu na 2018. znači kako je u 2019. pregledano 2.488 ili 18,5 % više osiguranika, i zaključeno 1.642 ili 36 % više PNR-a.Ukupna stopa PNR-a u razdoblju siječanj – prosinac 2019. iznosila je 3,51; od toga 1,72 na teret poslodavca, a 1,79 na teret Zavoda. U istom razdoblju 2018. ukupna stopa PNR-a bila je 3,46; od toga 1,71 na teret poslodavca, a 1,75 na teret Zavoda.Iz navedenog proizlazi kako je u razdoblju siječanj – prosinac 2019. u odnosu na isto razdoblje 2018. ukupna stopa PNR-a bila veća za 1,45 %, odnosno stopa PNR-a na teret poslodavca bila je veća za 0,6 %, a na teret Zavoda za 2,3 %. Neznatni porast stope PNR-a u 2019. u odnosu na 2018. rezultat intenziviranja kontrola PNR-a, kako putem redovnih kontrola PNR-a, tako i putem Posebnih povjerenstva za provođenje izvanrednih kontrola PNR-a.Osim kontrola PNR-a, tijekom 2019. provođene su ciljane kontrole prihodovanja u ordinacijama izabranih doktora kod kojih su uočena značajna odstupanja u prihodovanju na osnovi računa ispostavljenih Zavodu za DTP postupke u kojima je utvrđeno da su Zavodu neopravdano ispostavljeni DTP-e računi te je zatražena nadoknada štete nastale Zavodu i izrečeno 12 opomena te 10 opomena s novčanom kaznom..Koncem lipnja 2019. završena je kontrola preporučivanja i propisivanja lijeka nezaštićenog naziva etilni esteri omega-3 kiselina s Osnovne i Dopunske liste lijekova Zavoda koja je započela u svibnju 2017. Tijekom cijelog razdoblja provođenja predmetne kontrole provedeno je ukupno 1.447 kontrola, od čega u izvještajnom razdoblju 175 kontrola, i temeljem utvrđenog kršenja ugovornih obveza izrečeno 12 opomena i 422 opomene uz obvezu naknade štete Zavodu.Temeljem zahtjeva Ministarstva zdravstva, a u cilju ažuriranja Lista čekanja, u 2019. provedene su i ciljane kontrole u ordinacijama primarne zdravstvene zaštite vezano uz eNaručivanje na specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu po netočnom indikatoru naručivanja. U razdoblju od 26. kolovoza do 31. prosinca 2019. godine, ukupno je provedeno 488 kontrola netočnih indikatora naručivanja u ordinacijama primarne zdravstvene zaštite, pri čemu u 383 ordinacije nisu utvrđene nepravilnosti, dok je u 105 ordinacija zbog utvrđenih nepravilnosti izrečena ugovorna mjera, od toga 101 opomena i četiri (4) opomene uz novčanu kaznu.S obzirom na učestale primjedbe osiguranih osoba Zavoda kojima se ukazuje na ne postupanje ugovornih subjekata Zavoda u skladu s odredbama Pravilnika o početku, završetku i rasporedu radnog vremena zdravstvenih ustanova i privatnih zdravstvenih radnika u mreži javne zdravstvene službe te na osnovi zahtjeva Ravnatelja Zavoda iz srpnja 2019., tijekom 2019. intenzivirano je provođenje kontrola radnog vremena u ordinacijama ugovornih subjekata Zavoda. U 2019. provedeno je ukupno 538 kontrola radnog vremena pri čemu u 327 ili 61% kontroliranih ordinacija nisu utvrđene nepravilnosti, dok su u 211 kontroli zbog utvrđenih nepravilnosti izrečene ugovorne mjere, od čega 181 opomena, jedna opomena uz naplatu štete i 29 opomena uz novčanu kaznu.Na razini sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite te razini zdravstvenih zavoda u 2019. provedeno je 206 kontrola (ciljanih, odnosno cjelovitih), od čega se najveći dio odnosio na kontrole u kliničkim bolničkim centrima u kojima su provedene 44 kontrole, kliničkim bolnicama 16 kontrola, klinikama devet (9) kontrola, općim bolnicama 66 kontrola, dok je specijalnim bolnicama provedeno ukupno 27 kontrola.U 2019. provedene su i ciljane kontrole izvršavanja ugovornih obveza bolničkih zdravstvenih ustanova vezano uz postupanje prilikom vođenja i upravljanja elektroničkim listama čekanja. Povedene su ukupno 42 kontrole, te je pritom u 28 bolničkih zdravstvenih ustanova utvrđena nepravilnost oko vođenja i upravljanja listama čekanja, izrečeno je 28 ugovornih mjera opomene, dok je preostalih 14 kontrola nalaz bio uredan.

Izvješće o radu Sektora kontrole i kvalitete u 2020.

U 2020. Zavod je pri ugovornim subjektima proveo ukupno 10.744 kontrola, od toga 10.416 kontrola na razini primarne zdravstvene zaštite, 52 kontrole pri isporučiteljima ortopedskih i drugih pomagala i 276 kontrola na razini sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite i razini zdravstvenih zavoda. U 9.101 kontroli ili 85 % svih provedenih kontrola nisu utvrđene nepravilnosti. Temeljem provedenih kontrola izrečene su 1.643 mjere, odnosno u 15 % provedenih kontrola utvrđeno je kršenje ugovornih obveza zbog čega je izrečeno 990 opomena, 535 opomena s naplatom štete, 93 opomena s novčanom kaznom, 19 opomena s novčanom kaznom i naplatom štete, pet (5) opomena pred raskid ugovora od toga dvije (2) opomene pred raskid ugovora s novčanom kaznom i tri (3) opomena pred raskid ugovora s naplatom štete i novčanom kaznom te je pokrenut jedan (1) postupak za raskid Ugovora.Iz navedenog proizlazi kako je u 2020. u odnosu na 2019. Zavod pri ugovornim subjektima proveo ukupno 30 % više kontrola.Na razini primarne zdravstvene zaštite u 2020. provedene su ukupno 10.416 kontrole od čega najvećim dijelom u djelatnosti opće/obiteljske medicine 9.381 kontrola, zdravstvene zaštite predškolske djece 112 kontrola, zdravstvene zaštite žena 169 kontrola te u djelatnosti dentalne zdravstvene zaštite 530 kontrola. Kontrole na primarnoj razini zdravstvene zaštite obuhvaćale su kontrole privremene nesposobnosti za rad (nastavno: PNR), odnosno, kontrole zbog visoke stope PNR-a, potom kontrole radnog vremena ordinacija, kontrole propisivanja lijekova na recept, kontrole provedene temeljem pristiglih predstavki osiguranih osoba, kontrole vezane za neispravno ispostavljanje računa Zavodu (preklapanje računa i drugo), pravilno vođenje medicinske dokumentacije, izdavanje putnih naloga, propisivanje ortopedskih i drugih pomagala, naplatu sudjelovanja osiguranih osoba u troškovima zdravstvene zaštite na primarnoj razini zdravstvene djelatnosti, te kontrole vezane za osiguranje zamjene za vrijeme opravdane odsutnosti članova tima.Od ukupno provedenih kontrola u 2020. pri ugovornim subjektima Zavoda ovlašteni djelatnici Zavoda proveli su 6.898 kontrola PNR-a pri ugovornim subjektima Zavoda te kontrole PNR-a čine 64 % svih provedenih kontrola u 2020. U provedenim kontrolama PNR-a sveukupno je pregledano 22.982 osiguranika i zaključeno 5.869 PNR-a ili 26 % kontroliranih PNR-a, što u odnosu na isto razbolje 2019. znači da je u 2020. pregledano više 7.014 ili 44 % osiguranika te zaključeno manje 361 ili 6 % PNR-a.Ukupna stopa PNR-a u razdoblju siječanj – prosinac 2020. iznosila je 3,60; od toga 1,70 na teret poslodavca, a 1,90 na teret Zavoda. U istom razdoblju 2019. ukupna stopa PNR-a bila je 3,51; od toga 1,72 na teret poslodavca, a 1,79 na teret Zavoda.Iz navedenog proizlazi kako je u razdoblju siječanj – prosinac 2020. u odnosu na isto razdoblje 2019. ukupna stopa PNR-a bila veća za 2,6 %, odnosno stopa PNR-a na teret poslodavca bila je manja za 1,2 %, a na teret Zavoda veća za 6,1 %.Neznatni porast stope PNR-a u 2020. u odnosu na 2019. rezultat intenziviranja kontrola PNR-a unatoč epidemiološkoj situaciji vezanoj uz bolest COVID – 19 uzrokovanu virusom SARS-CoV-2 te provođenju kontrola u prilagođenim uvjetima.Osim kontrola PNR-a, tijekom 2020. provođene su ciljane kontrole prihodovanja u ordinacijama izabranih doktora kod kojih su uočena značajna odstupanja u prihodovanju na osnovi računa ispostavljenih Zavodu za DTP postupke u kojima je utvrđeno da su Zavodu neopravdano ispostavljeni DTP-e računi te je zatražena nadoknada štete nastale Zavodu i izrečeno 12 opomena te jedna (1) opomena s novčanom.Temeljem zahtjeva Ministarstva zdravstva, a u cilju ažuriranja Lista čekanja, u 2020. provedene su i ciljane kontrole u ordinacijama primarne zdravstvene zaštite vezano uz eNaručivanje na specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu po netočnom indikatoru naručivanja. Ukupno je provedeno 274 kontrole netočnih indikatora naručivanja u ordinacijama primarne zdravstvene zaštite, pri čemu u 250 ordinacije nisu utvrđene nepravilnosti, dok je u 24 ordinacija zbog utvrđenih nepravilnosti izrečena ugovorna mjera, od toga 23 opomene i jedna (1) opomene uz novčanu kaznu.S obzirom na učestale primjedbe osiguranih osoba Zavoda, kojima se ukazuje na ne poštivanje ugovorenog radnog vremena ugovornih subjekata Zavoda utvrđenog Pravilnikom o početku, završetku i rasporedu radnog vremena zdravstvenih ustanova i privatnih zdravstvenih radnika u mreži javne zdravstvene službe u skladu s odredbama, intenzivirano je provođenje kontrola radnog vremena u ordinacijama na razini primarne zdravstvene zaštite te specijalističko - konzilijarne zdravstvene zaštite. Ukupno je provedeno 998 kontrola radnog vremena ordinacija pri čemu u 676 ili 68% kontroliranih ordinacija nisu utvrđene nepravilnosti, dok su u 322 ordinacija utvrđene nepravilnosti, te su ordinacijama, odnosno ustanovama, izrečene ugovorne mjere, i to 307 opomena te 15 opomena s novčanom kaznom. Nastavno navedenom, u odnosu na razdoblje siječanj- prosinac 2019., u 2020. provedeno je 460 ili 86% više kontrola radnog vremena ordinacija. S obzirom na novonastalu situaciju uzrokovanu epidemijom bolesti COVID-19 u 2020. provedeno je ukupno 13.322 telekomunikacijske kontakt kontrole radnog vremena ordinacija izabranih doktora u djelatnostima primarne zdravstvene zaštite. Od ukupno 13.322 telekomunikacijske kontakt kontrole, uspostavljen je kontakt s 12.799 (ili 96%) ordinacija, dok se sa 523 (ili 4%) ordinacije nije uspio uspostaviti telefonski kontakt.Dana 30. studenoga 2020. uspostavljena je e-mail adresa zovem.doktora@hzzo.hr. putem koje je omogućeno zaprimanje pritužbi osiguranih osoba na nemogućnost uspostavljanja pravovremenog kontakta s Ordinacijama PZZ-a, uglavnom iz neodložnih razloga od osobnog i javno zdravstvenog interesa, te je do kraja 2020. zaprimljeno ukupno 793 pritužbe osiguranih osoba, od čega je valjanih pritužbi, odnosno onih koje sadrže sve tražene podatke, a vezane su uz otežanu dostupnost pojedinih ordinacija primarne zdravstvene zaštite bilo 189 ili 23,8%. Ovlašteni zaposlenici Zavoda po svim zaprimljenim predstavkama postupaju promptno i efikasno, s gotovo 100%-tnom učinkovitosti u omogućavanju pravovremene dostupnosti zdravstvene zaštite osiguranim osobama Zavoda. U slučaju ponavljanih predstavki na pojedinog doktora i sumnje u težu povredu ugovornih obveza voditelj RU/PS izdaje nalog za provođenje kontrole ugovornih obveza, te je u 2020. provedeno tri (3) kontrole u ordinacijama PZZ-a, od kojih u jednom slučaju nije utvrđeno nepravilnosti a u ostala dva predložena je ugovorna mjera opomene i novčane kazne (od čega je jedno očitovanje doktora usvojeno te mjera nije izrečena). Značajan broj osiguranih osoba putem e-mail adrese zovem.doktora@hzzo.hr izrazio je zadovoljstvo i pohvalio rad svojih izabranih doktora opće/obiteljske medicine i medicinskih sestara tima.U 2020. provedeno je 174 kontrola propisivanja lijekova nezaštićenog naziva tamsulozin i solifenacin+tamsulozin iz skupine G04 s Osnovne i Dopunske liste lijekova Zavoda kod izabranih doktora opće/obiteljske medicine te je utvrđeno da je nalaz bio uredan u 137 slučajeva (79%), dok je u 37 kontrola (21%) utvrđeno kršenje ugovornih obveza i izrečeno je jedna (1) opomena i 36 opomena uz naknade štete.Ovlašteni zaposlenici Zavoda proveli su u 2020. i 36 izvanrednih ciljanih kontrola poštivanja ugovornih obveza u ordinacijama dentalne zdravstvene zaštite u predmetu opravdanosti propisivanja lijekova na recept osiguranim osobama Zavoda s Osnovne i Dopunske liste lijekova Zavoda koji nisu indicirani za djelatnost dentalne zdravstvene zaštite, te su kod 23 utvrđene nepravilnosti u postupanju, odnosno utvrđeno je propisivanje lijekova na recept osiguranim osobama Zavoda s Osnovne i Dopunske liste lijekova Zavoda, koji nisi indicirani za djelatnost dentalne zdravstvene zaštite za koju su ugovorni subjekti sklopili ugovor sa Zavodom, temeljem čega je predloženo izricanje 22 ugovorne mjere opomene uz obvezu naknade štete i jedna (1) opomena uz plaćanje novčane kazne i obvezu naknade štete. Provedene su i kontrole kod četiri (4) privatne ljekarne/ljekarničke ustanove i kod pet (5) ljekarničkih ustanova te je zbog utvrđenih nepravilnosti u postupanju za devet (9) privatnih ljekarni/ljekarničkih ustanova predloženo je izricanje ugovorne mjere opomene.Nastavno na obavijest Hrvatske ljekarničke komore o provedenim izvanrednim stručnim nadzorima u ljekarnama i ljekarničkim ustanovama, u kojoj se ukazuje na utvrđene stručne nedostatke pri obavljanju ljekarničke djelatnosti, vezano uz obavljanje ljekarničke djelatnosti organizirano bez zaposlenog magistra farmacije, ovlašteni zaposlenici Zavoda proveli su 10 kontrola poštivanja ugovorenog kadrovskog normativa i radnog vremena u ljekarnama i ljekarničkim ustanovama. U osam (8) provedenih kontrola nisu utvrđene nepravilnosti, a izrečene su dvije (2) opomene.Ovlašteni zaposlenici Zavoda u 2020. proveli su i kontrolu preporučivanja i propisivanja namirnica za enteralnu primjenu. Kontrole su propisivanja navedenih namirnica provedene su u četiri (4) ordinacije opće/obiteljske medicine a jedna (1) kontrola preporučivanja provedena je u kliničkoj bolnici. U svim provedenim kontrolama utvrđene su nepravilnosti u preporučivanja i propisivanja namirnica za enteralnu primjenu te je izrečeno ukupno četiri (4) opomena s naplatom štete i jedna (1) opomena s novčanom kaznom.Na razini sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite te razini zdravstvenih zavoda u 2020. provedeno je 276 kontrola, od čega se najveći dio odnosio na kontrole u kliničkim bolničkim centrima u kojima je provedeno 97 kontrola, kliničkim bolnicama 54 kontrole, klinikama 11 kontrola, općim bolnicama 61 kontrola, dok je specijalnim bolnicama provedeno ukupno 15 kontrola.U 2020. provedene su ukupno 34 ciljane kontrole bolničkih zdravstvenih ustanova vezano uz financijsko poslovanje, na način da su utvrđeni ukupni rashodi i izdaci bolničkih zdravstvenih ustanova za razdoblje siječanj – lipanj 2019. te siječanj – lipanj 2020., s posebnim osvrtom na izvršavanje materijalnih rashoda, odnosno rashoda za zaposlene, kao i uvećanja isplaćenih plaća vezano uz prekovremeni rad, dežurstvo, rad po pozivu i pripravnost te rashoda za lijekove. Provedenim kontrolama utvrđen je iznos ugovorenih i izvršenih usluga bolničke i specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja temeljem ugovora sklopljenih sa Zavodom o provođenju bolničke i specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja za navedena razdoblja, te su za svaku Ustanovu izvršene usporedne analize dobivenih podataka. Svim kontroliranim bolničkim ustanovama je u zahtjevu za otklanjanje nepravilnosti naloženo organiziranje prekovremenog rada u skladu s odredbama Zakona o radu, te je predložena ugovorna mjera opomene.

Služba za provedbu ugovornih obveza

Služba za provedbu ugovornih obveza započela je s operativnim radom dana 01. studenog 2020. godine i odmah nakon ustrojavanja svi djelatnici Zavoda su od 23. studenog 2020. godine raspoređeni za rad u Pozivnom centru Ministarstva zdravstva koji je uspostavljen u cilju osiguranja pravovremene zdravstvene zaštite onkološkim pacijentima na teritoriju Republike Hrvatske, kao i pacijentima koji su bili naručeni na specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu ili bolničko liječenje u Kliničkoj bolnici Dubrava do 01. studenog 2020. godine (Odlukom Ministarstva zdravstva KB Dubrava od dana 02. studenog 2020. godine zbrinjava isključivo pacijente oboljele od bolesti COVID-19 uzrokovane virusom SARS-CoV-2).U okviru rada u Pozivnom centru djelatnici Zavoda izvršili su preraspodjelu na ostale ugovorne zdravstvene ustanove na području Grada Zagreba (bolničke zdravstvene ustanove, domove zdravlja, poliklinike) ukupno 8.432 narudžbe osiguranih osoba Zavoda koji su bili naručeni na specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu u Kliničkoj bolnici Dubrava, a koju zbog gore navedene Odluke Ministarstva zdravstva od 01. studenog 2020. godine nisu više mogli ostvariti u Kliničkoj bolnici Dubrava.Nadalje, djelatnici Zavoda odgovorili su na 64 postavljena upita (100% dostavljenih upita) onkoloških pacijenata i svih ostalih koji nisu bili u mogućnosti ostvariti specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu u pojedinoj zdravstvenoj ustanovi na način da su pacijenti povratno kontaktirani i dane su im konkretne upute o načinu postupanja radi korištenja tražene zdravstvene zaštite. Pored navedenog, djelatnici Zavoda su od svih bolničkih zdravstvenih ustanova prikupili podatke i formirali internu bazu podataka o imenovanim nadležnim osobama za Liste čekanja, nadležnim osobama za poštivanje Novog modela upućivanja i nadležnim osobama zaduženim za upravljanje nedolaskom osiguranih osoba Zavoda na naručenu zdravstvenu uslugu (ime i prezime, broj telefona, službena adresa elektroničke pošte).U okviru provedbe usklađenja PROCESA "A" djelatnici Zavoda su od 24 akutne bolničke zdravstvene ustanove (21 opća bolnica i 3 KBC-a) zatražili da obrate maksimalnu pozornost na točnost i istinitost podatka o slobodnom blok terminu na svaku pojedinu zdravstvenu uslugu (postupak) iz Kataloga zahvata za naručivanje (dalje u tekstu: KZN šifrarnik) te da se u akutnim bolničkim zdravstvenim ustanovama smanji broj postupaka za koje se trenutno na centralni sustav dobiva odgovor iz bolničkog informacijskog sustava da se postupak ne pruža ili da se za postupak primaju predbilježbe u nekom mjesecu u budućnosti. Postizanjem cilja da se na centralnom sustavu prikazuje točan datum prvog slobodnog blok termina za pojedinu zdravstvenu uslugu (postupak) iz KZN šifrarnika umjesto predbilježbe za neki mjesec u budućnosti također će se implementirati preporuka iz nalaza Državnog ureda za reviziju iz mjeseca listopada 2020. godine.

U okviru kontinuiranog praćenja izvršenja 9 izdvojenih (MR, CT, Holter EKG, UZV srca, UZV dojke, UZV štitnjače, Ergometrija, Gastroskopija, Operacija katarakte) dijagnostičko-terapijskih postupaka (dalje u tekstu: DTP) po svakoj ugovorenoj bolničkoj zdravstvenoj ustanovi i rada na ispravljanju uočenih anomalija u izvršenju DTP-a u odnosu na broj narudžbi na pojedini DTP-ima, bolničke zdravstvene ustanove koje imaju manje izvršenje obaviještene su i upućene da način i organizaciju rada prilagode tako da realizacija navedenih DTP-a bude primjerena veličini i značaju bolničke zdravstvene ustanove i posljedično smanjivanju liste čekanja osiguranih osoba Zavoda za navedene DTP-e.

Izvješće o radu Sektora kontrole u 2021.

Kontrolori Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje su pri ugovornim subjektima Zavoda u 2021. proveli ukupno 18.951 kontrola, što je u odnosu na 2020. porast od 76 %, od toga 18.603 kontrola na razini primarne zdravstvene zaštite, 295 kontrola na razini sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite i razini zdravstvenih zavoda te 53 kontrole pri isporučiteljima ortopedskih i drugih pomagala. U 16.885 kontrola ili 89 % svih provedenih kontrola nisu utvrđene nepravilnosti. Kršenje ugovornih obveza utvrđeno je u 11 % provedenih kontrola te su kontrolori Zavoda ugovornim subjektima izrekli 2.066 ugovorne mjere, od čega je izrečeno 1.473 opomene, 399 opomena s naplatom štete, 169 opomena s novčanom kaznom, 16 opomena s novčanom kaznom i naplatom štete, sedam (7) opomena pred raskid ugovora, od toga pet (5) opomena pred raskid ugovora s novčanom kaznom, jedna (1) opomena pred raskid ugovora s naplatom štete i jedna (1) opomena pred raskid ugovora s naplatom štete i novčanom kaznom, te su pokrenuta dva (2) postupka za raskid Ugovora.U provedenim kontrolama privremene nesposobnosti za rad (dalje u tekstu: PNR) sveukupno je pregledano 49.265 osiguranika/osobnih zdravstvenih kartona i zaključeno 17.366 PNR-a ili 35 % kontroliranih PNR-a, što u odnosu na isto razbolje 2020. znači da je u 2021. pregledano 26.283 ili 114 % više osiguranika/osobnih zdravstvenih kartona te zaključeno 11.497 ili 196 % više PNR-a.

Ukupna stopa PNR-a u razdoblju siječanj – prosinac 2021. iznosila je 4,00; od toga 1,97 na teret poslodavca, a 2,03 na teret Zavoda. U istom razdoblju 2020. ukupna stopa PNR-a bila je 3,60; od toga 1,70 na teret poslodavca, a 1,90 na teret Zavoda. Iz navedenog proizlazi kako je u razdoblju siječanj – prosinac 2021. u odnosu na isto razdoblje 2020. ukupna stopa PNR-a bila veća za 11,1 %, odnosno stopa PNR-a na teret poslodavca bila je veća za 15,9 %, a na teret Zavoda veća za 6,8 %. Ukupna stopa PNR-a na osnovi izolacije vezane uz bolest COVID – 19 uzrokovanu virusom SARS-CoV-2, u razdoblju siječanj – prosinac 2021. iznosila je 0,14, što je u odnosu na 2020. porast od 0,02 ili 14 %.

Kontrolori Zavoda u 2021. radili su i na području kontrole i uređenja Listi čekanja pa su sada bolničke zdravstvene ustanove značajno povećale broj termina dostupnih za pružanje specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite, kao i broj termina dostupnih izabranim doktorima primarne zdravstvene zaštite za eNaručivanje.

Izvješće o radu Sektora kontrole u 2022.

Kontrolori Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje su pri ugovornim subjektima Zavoda proveli ukupno 15.246 kontrola, od toga 14.984 kontrola na razini primarne zdravstvene zaštite, 233 kontrola na razini sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite i razini zdravstvenih zavoda te 29 kontrola pri isporučiteljima ortopedskih i drugih pomagala. U odnosu na 2021., u kojoj su se kontrole provodile na prilagođeni način zbog pandemijskih uvjeta, provedeno je 20 % manje kontrola, dok je u odnosu na predpandemijsku 2019., u 2022. provedeno 85 % više kontrola.U 13.059 kontrola ili 86 % svih provedenih kontrola nisu utvrđene nepravilnosti. Kršenje ugovornih obveza utvrđeno je u 14 % provedenih kontrola te su kontrolori Zavoda ugovornim subjektima izrekli 2.187 ugovornih mjera, od čega je izrečeno 1.455 opomena, 516 opomena s naplatom štete, 167 opomena s novčanom kaznom, 34 opomene s novčanom kaznom i naplatom štete, 14 opomena pred raskid ugovora od toga 13 opomena pred raskid ugovora s novčanom kaznom, jedna (1) opomena pred raskid ugovora s naplatom štete i novčanom kaznom, te je pokrenut jedan (1) postupak za raskid Ugovora.

U provedenim kontrolama privremene nesposobnosti za rad (dalje u tekstu: PNR) sveukupno je pregledano 39.107 osiguranika/osobnih zdravstvenih kartona i zaključeno 13.074 PNR-a ili 33 % kontroliranih PNR-a, što u odnosu na isto razdoblje 2021. znači da je u 2022. pregledano 10.158 ili 21 % manje osiguranika te utvrđen prestanak medicinskih indikacija za korištenje PNR-a za 4.292 ili 25 % manje kontroliranih PNR-a. U odnosu na predpandemijsku 2019. godinu, u 2022. pregledano je 23.139 ili 145 % više osiguranika, te je utvrđen prestanak medicinskih indikacija za korištenje PNR-a za 6.844 ili 110 % više kontroliranih PNR-a.

Ukupna stopa PNR-a u razdoblju siječanj – prosinac 2022. iznosila 4,12, od toga 2,17 na teret poslodavca, a 1,95 na teret Zavoda. U istom razdoblju 2021. ukupna stopa PNR-a bila je 4,00, od toga 1,97 na teret poslodavca, a 2,03 na teret Zavoda. Iz navedenog proizlazi kako je u razdoblju siječanj – prosinac 2022. u odnosu na isto razdoblje 2021. ukupna stopa PNR-a bila veća za 3,0 %, odnosno stopa PNR-a na teret poslodavca bila je veća za 10,2 %, dok je na teret Zavoda bila manja za 3,9 %. Ukupna stopa PNR-a na osnovi izolacije u razdoblju siječanj – prosinac 2022. iznosila je 0,05, što je u odnosu na razdoblje siječanj - prosinac 2021. pad od 0,09 ili 64 %.Kontrolori Zavoda u 2022. radili su i na području kontrole i uređenja Listi čekanja u vanbolničkom SKZZ-u, kako bi i termini vanbolničkog SKZZ-a bili transparentni i dostupni izabranim doktorima PZZ-a za eNaručivanje u što većem broju, a sve u cilju smanjenja lista čekanja i rasterećenja bolničkog sustava gdje god je to moguće.

Izvješće o radu Sektora kontrole u 2023.

Kontrolori Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje su pri ugovornim subjektima Zavoda proveli ukupno 11.917 kontrola, od toga 11.675 kontrola na razini primarne zdravstvene zaštite, 201 kontrolu na razini sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite i razini zdravstvenih zavoda te 41 kontrolu pri isporučiteljima ortopedskih i drugih pomagala. U odnosu na 2022., u kojoj su se u prvoj polovici godine kontrole provodile na prilagođeni način zbog pandemijskih uvjeta, u 2023. provedeno je 22 % manje kontrola, dok su u odnosu na predpandemijsku 2019., proveli 44 % više kontrola.U 10.097 kontrola ili 85 % svih provedenih kontrola nisu utvrđene nepravilnosti. Kršenje ugovornih obveza utvrđeno je u 15 % provedenih kontrola te su kontrolori Zavoda ugovornim subjektima izrekli 1.820 ugovornih mjera, od čega je izrečeno 1.166 opomena, 420 opomena s naplatom štete, 198 opomena s novčanom kaznom, 26 opomena s novčanom kaznom i naplatom štete, zatim osam (8) opomena pred raskid ugovora s novčanom kaznom, te su pokrenuta dva (2) postupka za raskid Ugovora.

U provedenim kontrolama privremene nesposobnosti za rad (dalje u tekstu: PNR) sveukupno je pregledano 28.844 osiguranika/osobnih zdravstvenih kartona te je utvrđen prestanak medicinskih indikacija za korištenje PNR-a u 7.995 slučajeva ili 28% kontroliranih PNR-a, što u odnosu na isto razdoblje 2022. znači da je u 2023. pregledano 10.263 ili 26 % manje osiguranika te je utvrđen prestanak medicinskih indikacija za korištenje PNR-a za 5.079 slučajeva ili 39 % manje kontroliranih PNR-a. U odnosu na predpandemijsku 2019. godinu, u 2023. pregledano je 12.876 ili 81 % više osiguranika, te je utvrđen prestanak medicinskih indikacija za korištenje PNR-a u 1.765 ili 28 % više kontroliranih PNR-a.

Ukupna stopa PNR-a u razdoblju siječanj – prosinac 2023. iznosila je 3,68; od toga 1,86 na teret poslodavca, a 1,82 na teret Zavoda. U istom razdoblju 2022. ukupna stopa PNR-a bila je 4,12; od toga 2,17 na teret poslodavca, a 1,95 na teret Zavoda.Iz navedenog proizlazi kako je u razdoblju siječanj – prosinac 2023. u odnosu na isto razdoblje 2022. ukupna stopa PNR-a bila manja za 10,7 %, odnosno stopa PNR-a na teret poslodavca bila je manja za 14,3 %, dok je na teret Zavoda bila manja za 6,7 %.

Kontrolori Zavoda u 2023. radili su i na području kontrole i uređenja Listi čekanja u vanbolničkom SKZZ-u, kako bi i termini vanbolničkog SKZZ-a bili transparentni i dostupni izabranim doktorima PZZ-a za eNaručivanje u što većem broju, a sve u cilju smanjenja lista čekanja i rasterećenja bolničkog sustava gdje god je to moguće.