Pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja

Pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja osigurava se u opsegu utvrđenom Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine, broj 80/13., 137/13. i 98/19. i 33/23., u daljnjem tekstu: ZOZO) i propisima donesenim na temelju ZOZO-a.

Što obuhvaća

Pravo na zdravstvenu zaštitu obuhvaća pravo na:

• primarnu zdravstvenu zaštitu
• specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu
• bolničku zdravstvenu zaštitu
• lijekove koji su utvrđeni osnovnom i dopunskom listom lijekova HZZO-a
• dentalna pomagala koja su utvrđena osnovnom i dodatnom listom dentalnih pomagala HZZO-a
• ortopedska i druga pomagala koja su utvrđena osnovnom i dodatnom listom ortopedskih i drugih pomagala HZZO-a
• zdravstvenu zaštitu u drugim članicama Europske unije, ugovornim i trećim državama.

Pravo na zdravstvenu zaštitu obuhvaćenu obveznim zdravstvenim osiguranjem osigurava se pod jednakim uvjetima za sve osigurane osobe HZZO-a.

Primarna zdravstvena zaštita

Ostvarivanje primarne zdravstvene zaštite kod izabranog doktora

Osigurana osoba primarnu zdravstvenu zaštitu ostvaruje kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite, obiteljske (opće) medicine, ginekologa, pedijatra i doktora dentalne medicine kojeg bira na način propisan Pravilnikom o načinu ostvarivanja prava na slobodan izbor doktora primarne zdravstvene zaštite.

Izuzetak - boravak izvan mjesta prebivališta odnosno boravišta.

Iznimno, osigurana osoba koja privremeno boravi izvan mjesta prebivališta odnosno boravišta (npr. službeni put, godišnji odmor) ima pravo u slučaju npr. traume, akutne upalne i zarazne bolesti, akutnog poremećaja koji zahtijeva terapijsko zbrinjavanje i sl. koristiti primarnu zdravstvenu zaštitu, osim utvrđivanja privremene nesposobnosti odnosno spriječenosti za rad, kod bilo kojeg ugovornog doktora primarne zdravstvene zaštite u mjestu privremenog boravišta, u istom opsegu kao i kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite.

E-uputnica za laboratorij

Zahvaljujući informatizaciji sustava primarne zdravstvene zaštite, omogućeno je korištenje e-uputnice (elektroničke uputnice) za laboratorijske pretrage u primarnoj zdravstvenoj zaštiti koju izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite šalje laboratoriju za svog pacijenta/osiguranu osobu. Na isti način se i nalaz iz laboratorija vraća izabranom doktoru za njegovog pacijenta.

Specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita

Gdje se ostvaruje

Specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, u najbližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi odnosno kod najbližeg ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse prema mjestu svoga prebivališta odnosno boravišta, koji sa HZZO-om ima ugovorenu i osiguranoj osobi može pružiti traženu zdravstvenu zaštitu, a na osnovi uputnice koju izdaje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite:

• obiteljske (opće) medicine
• pedijatar
• ginekolog
• dentalne medicine.

Konzilijarna zdravstvena zaštita obuhvaća:

- konzilijarni pregled osigurane osobe kojim se utvrđuje dijagnoza bolesti osnovom provedene obrade

- kontrolni konzilijarni pregled

- dijagnostičku pretragu

- stručno-medicinsko mišljenje o već utvrđenoj dijagnozi bolesti, preporučenoj terapiji ili dijagnostičkoj pretrazi/pretragama (drugo mišljenje)

- stručno-medicinsko mišljenje na upit doktora primarne zdravstvene zaštite vezano uz povijest bolesti ili otpusno pismo osigurane osobe (konzultacija).

Specijalistička zdravstvena zaštita obuhvaća:

- pregled i cjelovitu obradu u specijalističkoj zdravstvenoj zaštiti

- pregled i obradu kroz objedinjeni hitni bolnički prijam odnosno hitne specijalističke ambulante u bolničkim zdravstvenim ustanovama

- cjelovitu prije operativnu obradu za nepokretne i/ili teško pokretne osigurane osobe.

O potrebi upućivanja na specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu osim izabranog doktora odlučuje i doktor specijalist školske medicine, doktor specijalist epidemiolog odnosno doktor specijalist javnog zdravstva.

Uputnica - narudžba za izvršenje potrebnog postupka (na njoj se naznačuje samo naziv specijaliste djelatnosti zdravstvene zaštite, a na putnom nalogu najbliži ugovorni subjekt HZZO-a).

Izabrani doktor obvezan je na uputnici za specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu navesti naziv specijaliste kojem upućuje osiguranu osobu te uz uputnicu priložiti povijest bolesti i sve nalaze do tada obavljenih specijalističkih pregleda, dijagnostičkih odnosno terapijskih postupaka odnosno zatražiti konzilijarno mišljenje ili dijagnostiku.

Za razliku od toga, izabrani doktor obvezan je putni nalog izdati za najbližeg ugovornog subjekta HZZO-a koji osiguranoj osobi može pružiti odgovarajuću zdravstvenu zaštitu sukladno njezinom zdravstvenom stanju i obvezno na prednjoj strani putnog naloga navesti njegov naziv i sjedište.

Bolnička zdravstvena zaštita

Gdje se ostvaruje

Bolničku zdravstvenu zaštitu osigurana osoba ostvaruje u ugovornim bolničkim ustanovama za liječenje bolesnika oboljelih od akutnih, subakutnih i kroničnih bolesti na osnovi izdane uputnice za bolničko liječenje koju osiguranoj osobi izdaje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite.

Iznimno, osigurana osoba bolničku zdravstvenu zaštitu ostvaruje bez uputnice u slučaju pružanja hitne medicinske pomoći.

Bolničko liječenje osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, u najbližoj ugovornoj bolničkoj ustanovi prema mjestu prebivališta odnosno boravišta koja sa HZZO-om ima ugovorenu potrebnu zdravstvenu zaštitu.

Bolnička zdravstvena zaštita obuhvaća:

- bolničko liječenje koje uključuje dijagnostičke postupke, liječenje i/ili rehabilitaciju koja se ne može provesti ambulantno,

- liječenje u dnevnoj bolnici u okviru koje se provode kirurški zahvati tijekom jednog dana, liječenje kojem može prethoditi ili iz kojeg može proizaći dijagnostika, a koje dnevno, u pravilu, traje duže od šest sati i kraće od 24 sata,

- ambulantno liječenje u okviru kojeg se provode mali kirurški zahvati, višednevna ili ponavljajuća liječenja prema unaprijed određenoj proceduri, kao i aplikacija ponavljajuće terapije kroz duže razdoblje, a koje dnevno, u pravilu, traje kraće od šest sati.

Uputnica - narudžba za izvršenje liječenja (na njoj se naznačuje samo naziv djelatnosti zdravstvene zaštite, a na putnom nalogu najbliži ugovorni subjekt HZZO-a).

Izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite obvezan je na uputnici za bolničko liječenje navesti naziv djelatnosti zdravstvene zaštite koja se traži te uz uputnicu priložiti cjelokupnu raspoloživu medicinsku dokumentaciju osigurane osobe.

Za razliku od toga, izabrani doktor obvezan je putni nalog izdati za najbližeg ugovornog subjekta HZZO-a koji osiguranoj osobi može pružiti odgovarajuću zdravstvenu zaštitu sukladno njezinom zdravstvenom stanju i obvezno na prednjoj strani putnog naloga navesti njegov naziv i sjedište.

Obveza ugovorne bolničke ustanove nakon obavljenog bolničkog liječenja

Izdati osiguranoj osobi otpusno pismo i osobni račun.

Obveza osigurane osobe nakon obavljenog bolničkog liječenja

Javiti se s otpusnim pismom, osobno ili putem člana obitelji, odnosno treće osobe svom izabranom doktoru odmah, a najkasnije u roku od tri dana.

E-uputnica za specijalističku-konzilijarnu i bolničku zdravstvenu zaštitu

Osigurana osoba specijalističko-konzilijarnu i bolničku zdravstvenu zaštitu ostvaruje osim putem tiskanice uputnice i na osnovi uputnice uspostavljene elektroničkim putem (e-uputnica).

Pravo na korištenje lijekova koji su utvrđeni osnovnom i dopunskom listom lijekova HZZO-a

Osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zaštitu ima pravo na lijekove koji su utvrđeni osnovnom i dopunskom listom lijekova HZZO-a, pod uvjetima propisanim ZOZO-om, Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja („Narodne novine“, broj 49/14., 51/14., 11/15., 17/15., 123/16., 129/17., 9/21., 90/22., 147/22. i 156/22.) i drugim općim aktima HZZO-a.

Osnovna i dopunska lista HZZO-a sadrži lijekove, magistralne pripravke cjepiva, namirnice za enteralnu primjenu te ostale pripravke koji se koriste u liječenju i koji imaju odgovarajuće odobrenje za stavljanje u promet (u daljnjem tekstu: lijekovi).

Osigurana osoba ima pravo u cijelosti na teret obveznoga zdravstvenog osiguranja ostvariti lijekove s osnovne liste lijekova ako su joj na osnovi propisanih medicinskih indikacija propisani na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Na osnovi propisanih medicinskih indikacija osigurana osoba ima pravo na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja ostvariti i lijekove s dopunske liste lijekova, ali do visine cijene ekvivalentnog lijeka s osnovne liste lijekova.

Dopunska lista lijekova HZZO-a obvezno sadrži iznos sudjelovanja u cijeni lijeka koju osigurava osigurana osoba HZZO-a neposredno ili putem dopunskoga zdravstvenog osiguranja, u skladu sa zakonom kojim se uređuje dobrovoljno zdravstveno osiguranje.

Lijekovi utvrđeni dopunskom listom lijekova mogu se osiguranoj osobi propisati na recept odnosno primijeniti u liječenju samo uz njezin pristanak pri čemu osigurana osoba mora biti upoznata o svojoj obvezi sudjelovanja u cijeni lijeka u visini utvrđenoj dopunskom listom lijekova.

Mjerila za stavljanje lijekova na liste lijekova HZZO-a, način utvrđivanja cijena lijekova koje će plaćati HZZO te način izvještavanja o njima propisuje pravilnikom ministar nadležan za zdravstvo, u skladu sa zakonom kojim se uređuju lijekovi.

Popis posebno skupih lijekova

U okviru osnovne liste lijekova utvrđuje se popis posebno skupih lijekova za koje se sredstva u cijelosti osiguravaju iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na posebno skupe lijekove s popisa ako ispunjava kriterije koji su uz pojedini lijek navedeni u osnovnoj listi lijekova.

Primjenu posebno skupog lijeka s popisa posebno skupih lijekova kod osigurane osobe odobrava povjerenstvo za lijekove bolničke zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba liječi.

E-recept

Zahvaljujući informatizaciji sustava primarne zdravstvene zaštite, lijekovi s osnovne i dopunske liste lijekova HZZO-a propisuju se na e-recepte (elektronički recepti), dok papirnati recepti ostaju samo za izvanredne situacije. E-recept za određeni lijek s liste lijekova izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite osigurane osobe prosljeđuje elektronskim putem u sustav, a osigurana osoba HZZO-a kojoj je lijek propisan, isti može podići uz iskaznicu zdravstveno osigurane osobe u bilo kojoj ljekarni u Republici Hrvatskoj.

Ostvarivanje prava na lijekove koji nisu utvrđeni osnovnom i dopunskom listom lijekova odnosno za koje nije ispunjena propisana medicinska indikacija

Iznimno, osigurana osoba kod koje liječenje iz medicinskih razloga nije moguće provoditi lijekovima utvrđenim osnovnom i dopunskom listom lijekova HZZO-a može ostvariti pravo na lijek koji nije utvrđen tim listama lijekova, pod uvjetom da je potrebu korištenja lijeka odobrilo povjerenstvo za lijekove bolničke zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba liječi i to na teret sredstava bolničke zdravstvene ustanove koja je obvezna osigurati nabavu lijeka.

Pod istim uvjetima osigurana osoba može ostvariti i pravo na lijek koji je utvrđen osnovnom i dopunskom listom lijekova HZZO-a, ali za ostvarivanje kojeg osigurana osoba ne ispunjava medicinske indikacije utvrđene tim listama lijekova.

Kada osigurana osoba nema pravo na povrat troškova kupljenih lijekova na teret sredstava HZZO-a

Ako je lijekove s osnovne i dopunske liste lijekova HZZO-a nabavila, odnosno kupila mimo postupka utvrđenih propisima obveznoga zdravstvenog osiguranja (npr. kupila lijek bez da je od izabranog doktora dobila propisani recept).

Izuzetak postoji jedino ako je lijekove nabavila u slučajevima kada joj je ugovorni subjekt HZZO-a neopravdano odbio propisati na recept lijek s osnovne, odnosno po izboru osigurane osobe s dopunske liste lijekova za koji osigurana osoba ispunjava propisane medicinske indikacije u skladu s listama lijekova HZZO-a.

Ortopedska i druga pomagala

Osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ima pravo na ortopedska i druga pomagala (u daljnjem tekstu: pomagala) koja su utvrđena osnovnom i dodatnom listom ortopedskih i drugih pomagala HZZO-a.

Osnovna i dodatna lista pomagala HZZO-a sadrži pomagala koja su namijenjena omogućavanju poboljšanja oštećenih funkcija, odnosno ublažavanju ili otklanjanju tjelesnog oštećenja ili nedostatka organa i sustava organa ili nadomještanju anatomskih ili fizioloških funkcija organa, koji su nastali kao posljedica bolesti ili ozljede.

Način uvrštenja pomagala na osnovnu i dodatnu listu pomagala HZZO-a te način utvrđivanja cijena pomagala propisuje pravilnom ministar nadležan za zdravstvo, sukladno posebnom zakonu.

Dodatna lista pomagala sadrži pomagala s višom razinom cijene u odnosu na cijene iz osnovne liste pomagala pri čemu HZZO, na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja, osigurava pokriće troškova u visini cijene ekvivalentnog pomagala s osnovne liste pomagala, umanjene za iznos sudjelovanja u cijeni pomagala s osnovne liste pomagala koju osigurava osigurana osoba neposredno ili putem dopunskoga zdravstvenog osiguranja u skladu sa zakonom kojim se uređuje dobrovoljno zdravstveno osiguranje.

Za razliku u cijeni pomagala s dodatne liste pomagala u odnosu na cijenu ekvivalentnog pomagala s osnovne liste pomagala osigurana osoba se može dodatno zdravstveno osigurati u skladu sa zakonom kojim se uređuje dobrovoljno zdravstveno osiguranje.

Dentalna pomagala

Osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ima pravo na dentalna pomagala koja su utvrđena Pravilnikom o dentalnoj zdravstvenoj zaštiti iz obveznog zdravstvenog osiguranja („Narodne novine, broj 146/13., 160/13., 34/14., 66/14., 62/15., 129/17., 22/20., 150/22. i 14/23)

Uvjet prethodnog obveznoga zdravstvenog osiguranja za ostvarivanje prava na ortopedska pomagala i druga pomagala te dentalna pomagala

Osigurane osobe imaju pravo na ortopedska i druga pomagala te dentalna pomagala ako ispunjavaju uvjet prethodnoga obveznoga zdravstvenog osiguranja u HZZO-a u trajanju od najmanje devet mjeseci neprekidno odnosno 12 mjeseci s prekidima u posljednje dvije godine prije nastupa osiguranog slučaja.

U prethodno obvezno zdravstveno osiguranje ubraja se i zdravstveno osiguranje ostvareno na temelju mandata zastupnika u Europskom parlamentu odnosno radnog odnosa u institucijama, tijelima, uredima i agencijama Europske unije koje zapošljavaju dužnosnike i privremene ili ugovorne službenike.

Navedeni uvjet prethodnoga obveznoga zdravstvenog osiguranja ne odnosi se na osigurane osobe mlađe od 18 godina, osigurane osobe-djecu osiguranika koja su potpuno i trajno nesposobna za samostalan život i rad i druge osigurane osobe potpuno i trajno nesposobne za samostalan život i rad prema rješenju nadležnog tijela te na osigurane osobe kojima je ta zdravstvena zaštita potrebna zbog priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti.

Zdravstvena zaštitu u drugim državama članicama Europske unije, ugovornim i trećim državama

Više o pravu na zdravstvenu zaštitu u drugim državama članicama Europske unije, ugovornim i trećim državama saznajte u rubrici „Liječenje u inozemstvu“.