Dopunsko zdravstveno osiguranje

Osiguranik umirovljenik može dati administrativnu zabranu uz ponudu za obnovljivo dopunsko zdravstveno osiguranje temeljem koje Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje kao isplatitelj mirovine vrši mjesečnu obustavu iznosa premije dopunskog zdravstvenog osiguranja.

U slučaju ugovaranja administrativne zabrane umirovljenik prvu ratu premije obvezno mora sam podmiriti, jer se premija plaća unaprijed i jer je potrebno da u administrativnu zabranu upišu početak njene primjene s odgodom od mjesec dana u odnosu na početak važenja police iz razloga da bi se ista mogla staviti u primjenu kroz sustave Zavoda i HZMO-a.

Iskaznica dopunskog zdravstvenog osiguranja vrijedi u svim ugovornim zdravstvenim ustanovama i kod svih ugovornih subjekata Zavoda.

Potrebno je prijaviti promjenu adrese u bazi obveznog zdravstvenog osiguranja (regionalni ured, područna služba ili ispostava), a nakon toga moguće je tiskati policu sa novom adresom.

Trudnicama Zavod u cijelosti osigurava plaćanje zdravstvenih usluga, ali samo za stanja i poremećaje vezane na trudnoću. To znači da za sve druge bolesti, stanja ili povrede plaćaju sudjelovanje u troškovima tijekom korištenja zdravstvene zaštite, tako da preporučamo da se dopunski zdravstveno osiguraju.

Iskaznica dopunskog zdravstvenog osiguranja i polica jedini su valjani dokumenti koje netko može zatražiti od osiguranika (uz osobnu i iskaznicu obveznog zdravstvenog osiguranja). Potvrde o plaćenim premijama osiguranik nije obvezan predočiti.

Stranci se mogu dopunski zdravstvenog osigurati ako imaju status osigurane osobe Zavoda.

Ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju može se sklopiti u bilo kojem regionalnom uredu, područnoj službi i ispostavi, ali se onda i svi poslovi: davanje ponude, izdavanje police i kartice, obavljaju u tom regionalnom uredu, područnoj službi, ispostavi.

Prava iz dopunskog zdravstvenog osiguranja moguće je ostvariti predočenjem iskaznice dopunskog zdravstvenog osiguranja ili police dopunskog zdravstvenog osiguranja.

Prava iz dopunskog zdravstvenog osiguranja osiguranici ostvaruju prilikom ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

Prava iz dopunskog zdravstvenog osiguranja ostvaruju se prilikom korištenja zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja u zdravstvenim ustanovama ili kod zdravstvenih radnika privatne prakse koji sa Zavodom imaju sklopljen ugovor za provođenje utvrđenog opsega zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Navedeno se odnosi i na druge subjekte koji se nalaze u sustavu ugovornih subjekata Zavoda na poslovima provođenja zdravstvene zaštite, kao što su primjerice isporučitelji ortopedskih pomagala i sl.

Dopunsko zdravstveno osiguranje prestaje i prije isteka roka utvrđenog policom i to u slučaju:
1) smrti osiguranika – danom smrti;
2) gubitka statusa osigurane osobe Zavoda – danom gubitka statusa;
3) raskida ugovora – danom raskida;
4) otkaza ugovora – istekom otkaznog roka;
5) odustanka od ugovora – do dana početka važenja police pod uvjetom da nije uplaćena dospjela premija;
6) gubitka prava na policu na teret državnog proračuna Republike Hrvatske.

Osiguranik, koji je unaprijed uplatio premiju osiguranja, ima pravo na povrat preplaćene premije osiguranja za one dane u mjesecu, odnosno mjesecima tijekom kojih više nije imao svojstvo osiguranika, a za koje je ta premija plaćena.

Pod mjesecom osiguranja podrazumijeva se i mjesec u kojem je osiguranik prekinuo ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju.

Sukladno međunarodnim ugovorima o socijalnom osiguranju korisnici mirovine jedne države na području druge države zdravstvenu zaštitu koriste prema propisima države prebivališta. Pri tom nadležni inozemni nositelji osiguranja pokrivaju isključivo troškove obveznog zdravstvenog osiguranja i to u obimu utvrđenom međunarodnim ugovorom

Slijedom navedenog korisnici inozemnih mirovina osigurani osnovom međunarodnih ugovora o socijalnom osiguranju koji imaju prebivalište u RH i posjeduju zdravstvenu iskaznicu obveznog zdravstvenog osiguranja ovog Zavoda, zdravstvenu zaštitu koriste sukladno hrvatskim pravnim propisima te su dužni sudjelovati u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite (plaćati participaciju) odnosno ako žele mogu se dopunski osigurati.

Redovni učenici s navršenih 18 godina života kao i redovni studenti (bez obzira da li su hrvatski državljani ili se radi o stranim studentima) sklapaju ugovor / policu o dopunskom zdravstvenom osiguranju, ali na teret državnog proračuna tj. sredstva za plaćanje premije osiguravaju se u državnom proračunu. Pravo na sklapanje ugovora / police na teret državnog proračuna dokazuju osnovom potvrde o redovnom školovanju odnosno o redovnom studiranju.

Dopunsko zdravstveno osiguranje ostvaruje se sklapanjem ugovora između osigurane osobe Zavoda starije od 18 godina života i Zavoda.

Ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju, osim osiguranika osobno, može u ime i za račun osiguranika sklopiti i druga pravna ili fizička osoba.

Ugovaranje dopunskog zdravstvenog osiguranja pri Zavodu provodi se na sljedeće načine:

- pisanom ponudom za sklapanje ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju – koju je potrebno dostaviti u regionalni ured, područnu službu ili ispostavu osobno ili poštom;

- elektroničkom poštom popunjavanjem obrasca ponude u elektroničkom obliku (e-ponuda) – osnovom e-ponude ugovor mogu sklopiti samo osobe koje posjeduju napredni elektronički potpis;

- neposrednim zasnivanjem ugovornog odnosa u regionalnim uredima, područnim službama i ispostavama Zavoda na šalterskim službama uz dokaz svog identiteta osobnom iskaznicom ili iskaznicom obveznog zdravstvenog osiguranja radi provjere imate li valjani status osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju, jer je to preduvjet za sklapanje ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju.

- putem tvrtke ili privatnika kod kojeg ste zaposleni, osiguravanjem većeg broja osiguranika – poslodavac sa Zavodom može sklopiti ugovor o poslovnoj suradnji u dopunskom zdravstvenom osiguranju, čime se obvezuje da će plaćati premiju dopunskog zdravstvenog osiguranja ili da će premiju obustavljati od netto plaće radnika.

Osnovom dobivenih podataka Zavod poštom šalje iskaznicu i policu dopunskog zdravstvenog osiguranja.

1. putem opće uplatnice – popunjavajući je u skladu s uputom HZZO-a;
2. ugovaranjem u poslovnoj banci trajnog naloga za plaćanje premije dopunskog zdravstvenog osiguranja;
3. ugovaranjem administrativne zabrane – umirovljenici mogu potpisati administrativnu zabranu osnovom koje će im HZMO sa mirovine ustezati mjesečni iznos premije;
4. putem internet bankarstva;
5. kreditnom karticom - za police ugovorene putem web shopa (prilikom obnavljanja police uplatu kreditnom karticom moguće je izvršiti u razdoblju 25 dana prije datuma početka novog osigurateljnog razdoblja)

Cijena police dopunskog zdravstvenog osiguranja iznosi 840,00 kn/111,49 EUR godišnje (7,53450 je fiksni tečaj konverzije) za sve kategorije osiguranika.
Ugovaratelj / osiguranik svoju obvezu plaćanja premije potvrđuju potpisom, odnosno ovjerom ponude.
Kada osiguranik ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju sklapa osnovom sklopljenog ugovora o poslovnoj suradnji njegova poslodavca i Zavoda kao osiguravatelja, svoju obvezu plaćanja premije potvrđuje potpisom na popisu osiguranika koji je prilog ponude za sklapanje ugovora o poslovnoj suradnji.

Osigurane osobe mogu ostvariti pravo na plaćanje premije dopunskog zdravstvenog osiguranja na teret državnog proračuna ako njihov ukupan prihod u prethodnoj kalendarskoj godini, iskazan po članu obitelji, mjesečno ne prelazi iznos od:
- 379,49 eura
- 475,12 eura – za osiguranika – samca.
Pri utvrđivanje prihodovnog cenzusa u obzir se uzima prihod svih osoba koje žive u zajedničkom kućanstvu. Što sve ulazi u prihod objavljeno je pod poglavljem "DZO koje provodi Zavod".

Ugovor se sklapa na godinu dana s mogućnošću automatskog produljenja na novo osiguravateljno razdoblje od godinu dana. Dakle, nakon isteka trajanja osiguravateljnog razdoblja od jedne godine ugovor će se smatrat važećim i za naredno osiguravateljno razdoblje od jedne godine pod uvjetima određenim ovim općim uvjetima, ako se osiguranik / ugovaratelj prije isteka ugovorenog razdoblja pisano ne izjasni da ne želi produljenje sklopljenog ugovora.

Međutim, iznimno za osiguranike koji ostvaruju policu na teret sredstava državnog proračuna Republike Hrvatske ugovor / polica neće biti važeća i za naredno osiguravateljno razdoblje od jedne godine, već se ponovo utvrđivati postojanje uvjeta za stjecanje rečenog prava. Ove uvjete utvrđuje Zavod po službenoj dužnosti, a ukoliko su isti Zavodu nedostupni, dokaz o ispunjenju uvjeta za policu na teret državnog proračuna dužan je predočiti osiguranik, najkasnije do isteka tekućeg osiguravateljnog razdoblja.

Svaka ugovorna strana može otkazati ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju, ako ugovor nije prestao prema kojoj drugoj osnovi.

Otkaz se obavlja pisanim putem najkasnije 3 mjeseca prije isteka roka važenja police i uz otkazni rok od tri mjeseca. Tijekom otkaznog roka postoji obveza plaćanja premije.

Ako je osiguranik uplatio policu dopunskog zdravstvenog osiguranja, te želi otkazati ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju, može zatražiti povrat unaprijed uplaćenih sredstava. U tom slučaju Zavod provodi upravni postupak kojim se utvrđuje da li je koristio dopunsko zdravstveno osiguranje, a povrat unaprijed plaćenih sredstava obavlja se sukladno financijskom obimu korištenja prava tijekom osigurateljnog razdoblja.

Premija se uplaćuje unaprijed prema rokovima dospijeća iz police, ako posebnim ugovorom nije drukčije određeno, a sukladno uputi Zavoda.

Bez obzira na to što jedan bračni drug ima prebivalište izvan Republike Hrvatske, drugi bračni drug koji ima prebivalište u Republici Hrvatskoj i status osigurane osobe Zavoda ostvaruje pravo na plaćanje premije iz sredstava državnog proračuna ukoliko dokaže da mu ukupan prihod (u koji ulazi i prihod supružnika izvan RH-a) mjesečno ne prelazi prihodovni cenzus od 1.600,12 kune po članu obitelji.

Odredbom članka 10. Pravilnika o postupku, uvjetima i načinu utvrđivanja prava na plaćanje premije dopunskog zdravstvenog osiguranja iz državnog proračuna („NN“ 156/08. i 88/10.) utvrđeno je tko se smatra samcem te kojim dokazima osoba dokazuje da je samac (primjerice: sudskom odlukom o rastavi braka, smrtnim listom za bračnog supružnika).
Slijedom navedenog, u slučajevima kada osobe u braku koji nije razveden pravomoćnom sudskom odlukom, ponaosob traže priznavanje prava na plaćanje premije dopunskog zdravstvenog osiguranja iz sredstava državnog proračuna po osnovi prihodovnog cenzusa za samca, ne može im se priznati traženo pravo upravo zbog činjenice braka.

Kada su osobe u braku, a što dokazuju vjenčanim ili rodnim listom, neovisno o tome imaju li prijavljenu istu adresu prebivališta ili različitu radi se o zajedničkom kućanstvu i bračnim drugovima može se utvrditi pravo na plaćanje premije dopunskog zdravstvenog osiguranja na teret sredstava državnog proračuna osnovom prihodovnog cenzusa ukoliko ispunjavaju i taj uvjet.

Ako imate dopunsko zdravstveno osiguranje u Zavodu nećete morati plaćati troškove zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (bivšu participaciju ili doplatu), osim troškova koji se odnose na lijekove s dopunske liste lijekova.

Nećete morati plaćati troškove bolničkog liječenja, specijalističkih pregleda i dijagnostike, ortopedskih i drugih pomagala, stomatološke zdravstvene zaštite i protetike i fizikalne rehabilitacije, kad tu zdravstvenu zaštitu koristite temeljem uputnice Zavoda i u ustanovama koje imaju sklopljen ugovor sa Zavodom.

Oslobođeni ste i plaćanja troškova liječenja u inozemstvu koje obavljate temeljem rješenja Zavoda.

Ukratko, dopunsko zdravstveno osiguranje koje provodi Zavod pokriva razliku do pune cijene zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja propisane čl. 19. st. 3. i 4. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.

Isto što i kad mijenja adresu, samo što je tada potrebno zatražiti i izdavanje nove iskaznice.

Zatražiti izdavanje duplikata u regionalnom uredu, područnoj službi ili ispostavi.

Pravo na plaćanje premije iz državnog proračuna ostvaruju:
1. osigurane osobe s invaliditetom koje imaju 100% oštećenja organizma, odnosno tjelesnog oštećenja prema posebnim propisima, osobe kod kojih je utvrđeno više vrsta oštećenja te osobe s tjelesnim ili mentalnim oštećenjem ili psihičkom bolešću zbog kojih ne mogu samostalno izvoditi aktivnosti primjerene životnoj dobi sukladno propisima o socijalnoj skrbi,
2. osigurane osobe darivatelje dijelova ljudskog tijela u svrhu liječenja,
3. osigurane osobe dobrovoljne davatelje krvi s više od 35 davanja (muškarci), odnosno s više od 25 davanja (žene),
4. osigurane osobe redovite učenike i studente starije od 18 godina,
5. osigurane osobe čiji ukupan prihod u prethodnoj kalendarskoj godini, iskazan po članu obitelji, mjesečno nije veći od 379,49 eura (prihodovni cenzus), a za osiguranike – samce, ako im prihodovni cenzus u prethodnoj kalendarskoj godini nije veći od 475,12 eura.

Dopunski se mogu osigurati sve osobe koje su zdravstveno osigurane na obvezno zdravstveno osiguranje.

Dopunsko zdravstveno osiguranje je dugoročno osiguranje od rizika plaćanja sudjelovanja u troškovima tijekom korištenja zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja. U tom smislu ne radi se i ne postoji "hitno dopunsko zdravstveno osiguranje" po načelu: "ujutro se osiguram, popodne idem u bolnicu".
Međutim, vakacijski rok se ne primjenjuje kod tzv. nastavnog dopunskog zdravstvenog osiguranja znači da mora postojati važeća polica koja neposredno prethodi predmetnoj ponudi a pod slijedećim pravilima:
a) ako ponuda pristigne u Zavod bilo koji dan unutar razdoblja od 15 dana prije isteka važenja police pa čak i na sam dan isteka police, nova polica će početi važiti prvi slijedeći dan nakon isteka važenja police (nema vakacijskog roka),
b) ako ponuda pristigne u Zavod u razdoblju od 15 dana nakon dana isteka važenja police, nova polica se sklapa sa danom prispijeća ponude u Zavod i počinje važiti sa istim tim datumom ( nema vakacijskog roka).
Isto tako kada osigurane osobe koje su u roku od 15 dana od dana navršene 18. godine života predale ponudu Zavodu za sklapanje ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju rok važenja police i iskaznice počinje teći danom sklapanja ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju (nema vakacijskog roka).
Također osigurane osobe koje ispunjavaju uvjete za stjecanje prava na plaćanje premije dopunskog zdravstvenog osiguranja iz državnog proračuna, kao i za osigurane osobe koje su izgubile pravo na plaćanje premije dopunskog zdravstvenog osiguranja iz državnog proračuna i koje su u roku od 30 dana prije, odnosno poslije dana gubitka tog prava predale ponudu Zavodu za sklapanje ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju, rok važenja police i iskaznice počinje teći danom sklapanja ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju (nema vakacijskog roka).