2. Direktiva 2011/24/EU
Obvezno prethodno odobrenje
Sukladno odredbama Direktive 2011/24/EU, koje su prenesene u ZOZO, osigurane osobe, pod pretpostavkom ispunjenja svih propisanih uvjeta, imaju pravo na planirano liječenje i kod privatnih pružatelja zdravstvenih usluga druge države članice Europske unije (EU) te država Europskog ekonomskog prostora (Island, Lihtenštajn, Norveška – države EEP).
- Izuzetak postoji jedino u odnosu na Švicarsku i Ujedinjenu Kraljevinu Velike Britanije i Sjeverne Irske (UK), koje su izuzete od primjene Direktive 2011/24/EU, tako da ne postoji mogućnost planiranog liječenja u privatnim zdravstvenim ustanovama u navedenim državama, na teret HZZO-a.
Osigurane osobe HZZO-a, koje odlaze na planirano liječenje kod privatnog pružatelja zdravstvene zaštite na područje druge države članice EU ili EEP, moraju prije odlaska zatražiti odobrenje HZZO-a.
HZZO je uvijek obvezan provjeriti da li podnositelj zahtjeva za izdavanje prethodnog odobrenja udovoljava uvjetima za izdavanje prethodnoga odobrenja sukladno članku 20. Uredbe 883/04 te ako su zadovoljeni uvjeti iz spomenute Uredbe, prethodno odobrenje se izdaje sukladno Uredbi 883/04, osim ako osigurana osoba ne zahtijeva drugačije (članak 28. ZOZO-a).
Zahtjev za izdavanje prethodnog odobrenja
Pisani zahtjev za izdavanje prethodnog odobrenja podnosi se nadležnom regionalnom uredu, odnosno područnoj službi HZZO-a prema mjestu vašeg prebivališta.
Zahtjevu je potrebno priložiti dokumentaciju kojom se dokazuje:
- medicinska indikacija za traženo liječenje (povijest bolesti i druga medicinska dokumentacija iz koje je vidljivo da je utvrđena indikacija za traženu zdravstvenu zaštitu),
- termin o zakazanom liječenju u nekoj od ugovornih zdravstvenih ustanova, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse ili ugovornog isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala u Hrvatskoj te
- raspoloživi termin odnosno mogući datum primitka kod pružatelja zdravstvene zaštite na području druge države članice (članak 27. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju).
ZOZO u članku 28. predviđa kada je osigurana osoba obvezna pribaviti prethodno odobrenje.
To će biti u slučajevima:
- kada liječenje uključuje smještaj osigurane osobe u bolničkoj zdravstvenoj ustanovi preko noći u trajanju od najmanje jedne noći
- kada liječenje uključuje upotrebu visokospecijalizirane i skupe medicinske infrastrukture ili medicinske opreme
- kada se radi o postupcima liječenja koji predstavljaju poseban rizik za osiguranu osobu ili stanovništvo, odnosno
- kada bi pružatelj zdravstvene zaštite u drugoj državi članici mogao dati povoda za ozbiljnu i posebnu zabrinutost u vezi s kvalitetom ili sigurnošću zdravstvene zaštite, uz iznimku zdravstvene zaštite koja podliježe zakonodavstvu Europske unije kojim se osigurava minimalna razina sigurnosti i kvalitete na njezinu području.
Popis visokospecijalizirane i skupe medicinske infrastrukture ili medicinske opreme utvrđen je Odlukom o popisu postupaka liječenja koji se provode u okviru planirane prekogranične zdravstvene zaštite ("Narodne novine", broj 133/13.).
Odobrenje planiranog liječenja
Liječenje će se odobriti ako je predviđeno u hrvatskom sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja i ako se isto liječenje ne može ostvariti na području Hrvatske u medicinski opravdanom roku, pri čemu će se voditi računa o Vašem zdravstvenom stanju i mogućem tijeku Vaše bolesti.
Naknada plaćenih troškova
U slučaju kada se odobrenje izda sukladno Direktivi 2011/24/EU, odnosno čl. 28. ZOZO-a, osigurana osoba u drugoj državi članici troškove uvijek podmiruje osobno u cijelosti.
Po povratu u Hrvatsku, osigurana osoba ima pravo podnijeti pisani zahtjev za naknadu troškova. Zahtjev se podnosi regionalnom uredu, odnosno područnoj službi koja je izdala odobrenje za planirano liječenje, a osoba ostvaruje pravo na naknadu troškova sukladno hrvatskim tarifama za istovrsnu uslugu (hrvatsku cijenu).
Uz zahtjev je potrebno priložiti medicinsku dokumentaciju o pruženim zdravstvenim uslugama i original računa koji glasi na ime osigurane osobe iz kojeg je vidljivo koje zdravstvene usluge su joj pružene te da je račun plaćen.
Za razliku od toga, kod planiranog liječenja koje je provedeno po Uredbi 883/04, plaća se samo trošak participacije.
Odbijanje zahtjeva
Sukladno članku 29. ZOZO-a, HZZO ima pravo uskratiti prethodno odobrenje za prekograničnu zdravstvenu zaštiti ako:
– će osigurana osoba prema kliničkoj procjeni nedvosmisleno biti izložena riziku u pogledu sigurnosti koji se ne može smatrati prihvatljivim, uzimajući u obzir potencijalnu dobrobit tražene prekogranične zdravstvene zaštite za osiguranu osobu,
– će građani Hrvatske nedvosmisleno biti izloženi velikom sigurnosnom riziku zbog predmetne prekogranične zdravstvene zaštite,
– se ta zdravstvena zaštita može pružiti kod ugovornih subjekata HZZO-a u roku koji je medicinski opravdan, uzimajući u obzir sadašnje zdravstveno stanje i vjerojatni tijek bolesti kod osigurane osobe.
Odlazak na liječenje bez prethodnog odobrenja
Ako je planirano liječenje po Direktivi 2011/24/EU provedeno u drugoj državi članici bez prethodnog odobrenja HZZO-a, ne postoji pravna osnova za povrat troškova tako obavljenog liječenja od strane HZZO-a.
